Kloubní kontraktura – omezení pasivních pohybů v kloubu, to znamená stav, kdy končetinu nelze zcela ohnout nebo narovnat v kloubu, způsobený jizevnatým stahem kůže, šlach, onemocněním svalů, kloubů, reflexem bolesti a dalšími příčinami .
Název protokolu: Kloubní kontraktura.
Kód(y) ICD-10:
M 24.5 Kloubní kontraktura.
Zkratky použité v protokolu:
NSAID – nespecifická protizánětlivá léčiva
CBC – kompletní krevní obraz
OAM – obecný rozbor moči
CT – počítačová tomografie
Datum vytvoření protokolu: 2015 rok.
Kategorie pacientů: pacientů s kloubní kontrakturou.
Uživatelé protokolu: traumatologové-ortopedové, praktičtí lékaři.
Poznámka: Tento protokol používá následující třídy doporučení a úrovně důkazů:
Doporučené třídy:
Třída I – užitečnost a účinnost diagnostické metody nebo terapeutické intervence je prokázána a/nebo obecně akceptována
Třída II – protichůdné údaje a/nebo neshody ohledně přínosů/účinnosti léčby
Třída IIa – dostupné důkazy naznačují přínos/účinnost léčby
Třída IIb – přínos/účinnost méně přesvědčivé
Třída III – dostupné důkazy nebo obecný konsenzus naznačují, že léčba není užitečná/účinná a v některých případech může být škodlivá
| А | Vysoce kvalitní metaanalýza, systematický přehled RCT nebo velké RCT s velmi nízkou pravděpodobností (++) zkreslení, jejichž výsledky lze zobecnit na vhodnou populaci. |
| В | Vysoce kvalitní (++) systematický přehled kohortových nebo případových-kontrolních studií nebo Vysoce kvalitní (++) kohortové nebo případové-kontrolní studie s velmi nízkým rizikem zkreslení nebo RCT s nízkým (+) rizikem zkreslení, jejichž výsledky mohou být zobecněné na příslušnou populaci . |
| С | Kohortová nebo případová-kontrolní studie nebo kontrolovaná studie bez randomizace s nízkým rizikem zkreslení (+). Jejich výsledky lze zobecnit na relevantní populaci nebo RCT s velmi nízkým nebo nízkým rizikem zkreslení (++ nebo +), jejichž výsledky nelze přímo zobecnit na příslušnou populaci. |
| D | Popis série případů nebo nekontrolované studie nebo znaleckého posudku. |
| NA TOM NEZÁLEŽÍ | Nejlepší farmaceutická praxe. |
Klasifikace
Klinická klasifikace:
Kontraktury se dělí do tří hlavních skupin:
· pasivní (strukturální);
· aktivní (neurogenní);
· vrozená.
Klasifikace pasivních kontraktur se obvykle provádí s ohledem na tkáň, která hraje hlavní roli v jejich vzniku. Podle tohoto principu se pasivní kontraktury dělí na:
· artrogenní;
· myogenní;
· dermatogenní;
· desmogenní;
· kombinované.
Jako samostatné formy kontraktur se rozlišují:
· ischemická;
· imobilizace.
V závislosti na omezení jednoho nebo druhého typu pohybu v kloubu lze rozlišit:
· flexe;
· extenzor;
· vedení;
· odklonění;
· rotační (supinace, pronace).
Podle funkce se rozlišují kontraktury ve funkčně výhodném a funkčně nevýhodném postavení končetiny.
diagnostika
Seznam základních a doplňkových diagnostických opatření:
Hlavní diagnostická vyšetření prováděná na ambulantní úrovni:
· RTG vyšetření kloubu ve 2 projekcích;
· UAC;
· OAM;
· Fluorografie.
Doplňková diagnostická vyšetření prováděná ambulantně: neprovedeno
Minimální seznam vyšetření, která je nutné provést při odeslání plánované hospitalizace: v souladu s vnitřními předpisy nemocnice s přihlédnutím k aktuálnímu řádu pověřeného orgánu v oblasti zdravotnictví.
Základní (povinná) diagnostická vyšetření prováděná na úrovni nemocnice:
· UAC;
· OAM.
Další diagnostická vyšetření prováděná na lůžkové úrovni:
· počítačová tomografie kloubu, pouze v případech multiplanárních, komplexních poúrazových kloubních deformit.
Diagnostická opatření prováděná ve fázi nouzové péče: se neprovádí.
Diagnostická kritéria:
stížnosti:
Hlavní klinický příznak kloubní kontraktury:
· omezení pohybu v kloubu vedoucí v konečném důsledku ke kulhání.
· bolestivý syndrom je vyjádřen v různé míře, hlavně při zátěži.
Anamnéza: musí existovat indikace faktu nuceného omezení pohybu v kloubu v důsledku úrazu, chirurgického zákroku apod.
Vyšetření:
Při kontraktuře kloubu závisí postavení kloubu na typu kontraktury: při kontraktuře extenze je kloub v poloze plné extenze, zatímco flexe kloubu je při kontraktuře flekční, neúplné extenze; kloubu a extenze kloubu je omezená.
Při vyšetření je často pozorována svalová hypotrofie, která se vyvíjí v důsledku imobilizace kloubu.
Při palpaci je pozorována bolest v projekci kloubní štěrbiny, bolest v projekci úponů svalů a šlach.
Laboratorní testy: jsou zpravidla v normálních mezích.
Instrumentální výzkum:
Rentgen kloubu: RTG vyšetření kloubů – ve větší míře vyloučit anatomické překážky v kloubu (chondrální tělíska, následky intraartikulárních zlomenin) jako příčiny omezení pohybu a potvrdit zachování kloubní kongruence. Rentgenové snímky kolenního kloubu zpravidla neodhalí patologii kostí. S dlouhou historií jsou patrné fenomény osteoporózy (kvůli dlouhé absenci zátěže na kosti).
CT kloubu: u posttraumatických multiplanárních deformací za účelem zjištění stavu kongruence kloubních ploch a sledu eliminace multiplanární deformace.
Indikace pro odbornou radu:
· konzultace s neurologem: při podezření na neurogenní charakter kontraktury;
· konzultace s neurochirurgem: při podezření na neurogenní povahu kontraktury;
· konzultace s revmatologem: pokud je onemocnění systémové
Léčba
Cíle léčby:
· zvýšení/obnovení rozsahu pohybu v kloubu;
· zvýšení síly periartikulárních svalů končetiny.
Taktika léčby [1].
Léčba kloubní kontraktury je konzervativní, s využitím prostředků určených k rehabilitaci (tréninkové pomůcky, artromotorika pro vývoj kloubu, kloubová rovnátka apod.). Léčebný komplex zahrnuje fyzioterapeutické procedury, masáž svalů končetin a cvičební terapii (terapeutický tělesný trénink). Pokud je rehabilitační terapie neúčinná, je indikována chirurgická léčba v nemocničním prostředí.
Nemedikamentózní léčba: ne
Lékařské ošetření:
Tabulka 1. Léky používané v kloubní kontraktura
| číslo | Příprava | Dávkování | Doba používání | Úroveň důkazů |
| Antibiotická profylaxe během chirurgického zákroku | ||||
| 1 | Cefazolin | |||
Další typy ošetření:
Další typy léčby poskytované ambulantně:
Fyzioterapeutické procedury mohou zlepšit výživu a zvýšit tonus oslabených svalů. Teplotní expozice začíná termálními koupelemi (teplota 36-37°), po adaptaci se při absenci negativní reakce přechází na parafínovou a bahenní terapii.
Fyzikální terapie (léčebný tělocvik) musí být prováděna dávkovaným způsobem v rozsahu před bolestí, počínaje pasivními pohyby prováděnými za pomoci instruktora. Poté přecházejí na aktivní cvičení v pozdějších fázích, je možné použít různé odpory.
Masáž svalů končetin začíná oslabenými svalovými skupinami a provádí se velmi povrchová masáž antagonistických svalů.
Použití bloků s elastickou trakcí k rozvoji pohybů v kolenním kloubu.
Další typy léčby poskytované na lůžkové úrovni:
Fyzioterapeutické procedury mohou zlepšit výživu a zvýšit tonus oslabených svalů. Teplotní expozice začíná termálními koupelemi (teplota 36-37°), po adaptaci se při absenci negativní reakce přechází na parafínovou a bahenní terapii.
Fyzikální terapie (léčebný tělocvik) musí být prováděna dávkovaným způsobem v rozsahu před bolestí, počínaje pasivními pohyby prováděnými za pomoci instruktora. Poté přecházejí na aktivní cvičení v pozdějších fázích, je možné použít různé odpory.
Masáž svalů končetin začíná oslabenými svalovými skupinami a provádí se velmi povrchová masáž antagonistických svalů.
Použití bloků s elastickou trakcí k rozvoji pohybů v kolenním kloubu.
Převazy kloubu – zvětšení rozsahu pohybu v narkóze se provádí 6-12 měsíců po úrazu, v případech, kdy nedochází k anatomickým změnám kloubu, se kurz skládá ze 2-3 procedur.
Další typy léčby poskytované ve fázi pohotovostní lékařské péče: se neprovádí.
Chirurgická intervence:
Chirurgické zákroky prováděné ambulantně: se neprovádí.
Chirurgické zákroky prováděné v nemocničním prostředí:
Typy operací:
chirurgické výkony spočívající ve svalové mobilizaci, transplantaci nebo posunu šlach, artrolýze kloubu a v případě potřeby endoprotetice, artrodéze kloubu ve funkčně výhodném postavení.
Indikace k operaci:
Neúčinnost konzervativní terapie a výrazné zhoršení funkce kloubu
Kontraindikace k operaci:
· pustulózní kožní léze v oblasti chirurgického zákroku;
· dekompenzace chronických onemocnění.
Další pokyny.
Chirurgie je první léčbou kloubních kontraktur. Restorativní léčba je rozdělena do tří období: imobilizační, postimobilizační a restorativní.
Hlavními cíli období imobilizace (10-14 dní) je normalizace trofismu poškozených tkání a zabránění procesu adheze v periartikulárních tkáních. Zahrnuje následující aktivity: UHF od 2-3 dnů po operaci, cvičební terapie pro svaly chodidel, bérce a stehna.
V postimobilizačním období, které trvá 3-4 týdny, je rehabilitační léčba zaměřena na stimulaci regeneračních procesů v operovaných tkáních, prevenci vzniku jizev, zvýšení elasticity svalů a zlepšení funkce operované končetiny. V tomto období se rozšiřuje spektrum fyzioterapeutických procedur: elektroforéza, ultrazvuk, ozokerit, masáže. Zvyšte zátěž během cvičební terapie. Jedním z prvků komplexní pooperační léčby těžkých kontraktur je převaz kloubů, který se provádí ve 3. nebo 4. týdnu, přičemž proces adheze ještě není výrazný.
V období rekonvalescence je nutné k výše uvedenému souboru pooperačních rehabilitačních opatření přidat mechanoterapii na blocích a kyvadlových přístrojích se zvyšující se zátěží, cvičení na stacionárním kole a vodní procedury.
Ukazatele účinnosti léčby a bezpečnosti diagnostických a léčebných metod:
· úleva od bolesti;
· obnovení funkce kloubu;
· absence výše popsaných komplikací;
· zmírnění obtíží, které trápily před operací (2-3 měsíce po operaci);
· obnovení pracovních a sportovních aktivit (8 týdnů po operaci);
· absence cévních (žilních) komplikací (časné a pozdní pooperační období);
· absence zánětlivých komplikací (časné a pozdní pooperační období);
Léky (aktivní složky) používané při léčbě
| Amoxicilin |
| vankomycin |
| ketoprofen |
| Ketorolac |
| Kyselina klavulanová |
| paracetamol |
| tramadol |
| trimeperidin |
| Cefazolin |