Žluté krusty, mléčné krusty u novorozence. Proč se tvoří?
Na konci prvního měsíce života nebo o něco později lze na pokožce hlavy dítěte vidět nažloutlé křupavé šupiny. Dokážou vyděsit a naštvat matku, která na takový jev není připravena, ale mezitím na nich není nic děsivého. Mléčné krusty, které ve skutečnosti nemají s mlékem nic společného, se vyskytují u mnoha dětí do jednoho roku. V lékařské terminologii se nazývají seboroická dermatitida, fyziologická seborea nebo rula.
Žluté krusty na hlavě dítěte se tvoří kvůli zvláštnostem souvisejícím s věkem ve fungování jeho mazových žláz. Na hlavě je jich mnoho a pod vlivem mateřských hormonů tyto žlázy aktivně produkují sekret – kožní maz. Vysycháním spolu s odlupujícími se kousky epidermis – vrchní vrstvy kůže – se tvoří nevzhledné nažloutlé krusty.
Také tvorbu krust mohou ovlivnit houby Malassezia, které žijí na lidské kůži a živí se sekretem mazových žláz. Vzhledem k tomu, že sekret je produkován v přebytku, kolonie plísní rostou a je zde více krust.
Někdy se uvádí, že příčinou seboroické dermatitidy u kojenců je špatná péče nebo nesprávná výživa kojící matky, ale to je mylná představa. Je pravda, že krusty může být skutečně více, pokud je dětský pokoj horký a vzduch suchý, nebo pokud dítě neustále nosí čepici nebo čepici.
Matka musí mít na paměti, že seboroická dermatitida se může objevit nejen na hlavě dítěte, ale také na jiných oblastech kůže, kde jsou aktivní mazové žlázy: na čele, nose a bradě, za ušima, v oblasti pupku a v záhybech.
Měly by být odstraněny? Mléčné krusty jsou dočasným jevem souvisejícím s věkem. Zpravidla do jednoho roku odcházejí samy. Pokud na hlavě dítěte nejsou žádné krusty a kůže pod nimi není zanícená, není nutné je odstraňovat.
Máte ale trpělivost dívat se na nevzhledné žluté útvary na kůži vašeho úžasného miminka a nic nedělat?
To je důležité!
Moje ruce se jen natahují, abych to trochu vypáčil a odstranil tu ostudu. To je však přesně to, co byste nikdy neměli dělat! To může poškodit jemnou pokožku dítěte a způsobit infekci. Místo požadované krásy budete mít problémy se zdravím dítěte.
Jak vybrat šampon a pomůže to?
Pokud jste se již rozhodli zbavit své miminko projevů seboroické dermatitidy, udělejte to bezpečným způsobem.
Nejjednodušší způsob, jak se zbavit krust, je nanést dětský šampon na pokožku hlavy a nechat působit během koupání, po dobu 5-10 minut. Kůrky budou měkčí. Část z nich se smyje při máchání, část se uvolní, když miminku otřete hlavičku ručníkem, zbytek bude potřeba opatrně vyčesat měkkým kartáčkem nebo hřebenem se zaoblenými zuby na koncích.
Pokud je krusty málo, bude stačit jeden nebo dva z těchto postupů. Když hodně, tak víc.
Pro boj s krustami je vhodný jakýkoli dětský šampon schválený pro použití od prvních dnů života dítěte. Pokud ale chcete, můžete si koupit speciální šampon na mléčnou krustu. Bude účinnější než ten běžný? Přečtěte si recenze. Někomu to pomůže hned, ale někomu to nepomůže vůbec. Pokud má dítě hodně krust a vrstev, pak s největší pravděpodobností šampon nedá rychlý účinek.
Další prostředky na krusty K boji s hojnými projevy seboroické dermatitidy jsou vhodné přípravky na olejové bázi: dětský kosmetický olej, speciální olejový gel proti krustám, zvláčňující krém. Půl hodiny až hodinu před koupáním naneste tento přípravek na hlavu dítěte a nasaďte mu čepici. Během koupání umývejte hlavičku dítěte dětským šamponem a poté ji pročesávejte měkkým kartáčkem nebo hřebenem s tupými zuby.
To je důležité!
Jeden postup nemusí stačit. Po několika dnech lze v případě potřeby opakovat. Nepřeháněj to. Každodenní používání šamponu vysuší pokožku hlavy vašeho dítěte a jeho mazové žlázy budou pracovat ještě intenzivněji. To znamená, že efekt bude opačný: bude jen více krust.
Pokud si všimnete, že pokožka dítěte pod krustami je červená, mokrá nebo krvácí, poraďte se s lékařem. Také stojí za to ukázat dítě lékaři, pokud krusty pokrývají nejen jeho hlavu, ale také obličej, krk a třísla.
Takže:
- Krusty na hlavičce miminka se tvoří díky intenzivnímu vylučování kožního mazu pod vlivem mateřských hormonů a také díky aktivitě plísní Malassezia, které jsou přítomny na kůži každého člověka.
- Mléčné krusty není nutné odstraňovat, ale potrvá dlouho, než samy odezní.
- Pro boj s mléčnou krustou si můžete vybrat jakýkoli šampon, hlavní věc je, že je schválen k použití od prvních dnů života. Použití speciálního šamponu proti mléčným krustám nezaručuje úplný a rychlý účinek.
- Mléčné krusty můžete odstranit pomocí dětského oleje. Chcete-li to provést, naneste ji pod čepici hodinu před koupáním, poté smyjte šamponem a opatrně vyčešte krusty měkkým kartáčem.
- Pokud tyto prostředky nepomohou a krusty se objeví nejen na hlavě, ale také na obličeji a těle dítěte, poraďte se s lékařem.
Seboroická dermatitida (SD) – je kožní onemocnění spojené se zvýšenou sekrecí kožního mazu a charakterizované lokalizací v oblastech s velkou akumulací mazových žláz – na pokožce hlavy, uších, obličeji, hrudníku, horní třetině zad, intertriginózních záhybech [5,6,8].
Klasifikace
Kódování ICD-10
Seboroická dermatitida (L21)
L21.0 – Seborrhea pokožky hlavy
L21.1 – Seboroická dermatitida dětského věku
L21.8 – Jiná seboroická dermatitida
L21.9 – Seboroická dermatitida, blíže neurčená
P83 – Leinerova erytrodermie
Příklady diagnóz
• Seboroická dermatitida pokožky hlavy
• Seboroická dermatitida obličeje
• Seboroická dermatitida pokožky hlavy a obličeje
• Seboroická blefaritida
• Seboroická dermatitida obličeje a trupu
• Seboroická dermatitida, generalizovaná forma
Klasifikace
Rozlišuje se dětský diabetes a diabetes adolescentů.
Dětská cukrovka:
• SD pokožky hlavy („dětská čepice“);
• SD kufru;
• Leiner-Moussouova choroba (deskvamativní erytrodermie).
Dospívající diabetes:
• SD pokožky hlavy;
• SD kufru;
• generalizovaná forma diabetu.
Etiologie a patogeneze
Vysoký výskyt diabetu u novorozenců je způsoben přítomností velkých mazových žláz a zvýšenou hladinou sekrece mazu, srovnatelnou s dospělými. Tyto rysy mohou souviset s vysokou hladinou cirkulujících mateřských hormonů nebo zvýšenou produkcí adrenokortikosteroidů v raném dětství a také se změnami v biochemickém složení lipidů na povrchu kůže. Řada moderních studií nepotvrdila etiopatogenetický význam kolonizace Malassezia furfur u dětské seboroické dermatitidy [5,6,7,8].
Vznik diabetu v pubertě a vyšším věku je způsoben vysokou sekreční aktivitou mazových žláz, odchylkami ve složení lipidů s převahou cholesterolu, triglyceridů aj. a také významnou rolí lipofilní houby Malassezia [6,7].
Adolescentní seboroická dermatitida je často spojena s neurologickými onemocněními, navíc byla pozorována tendence k exacerbacím diabetes mellitus po expozici stresovým faktorům. Časté relapsy diabetu u dospělých mohou být kožním markerem syndromu získané imunodeficience [8].
Sezónní výkyvy teploty a vlhkosti ovlivňují průběh onemocnění, takže exacerbace diabetu se vyskytují častěji v chladném období [7].
Epidemiologie
Dětský diabetes a diabetes adolescentů jsou způsobeny různými etiopatogenetickými faktory.
U dětí se onemocnění rozvíjí v prvních měsících života, nejčastěji během prvních deseti týdnů [5,6]. Prevalence seboroické dermatitidy u novorozenců během prvních 3 měsíců. životnost dosahuje 70 % [6,7].
Klinické projevy diabetu v adolescenci se objevují v pubertě a vyšším věku, častěji u mužů.
diagnostika
Stížnosti a anamnéza
• Při shromažďování anamnézy a stížností při podezření na dětský diabetes se doporučuje věnovat pozornost:
— čas objevení se prvních příznaků onemocnění
— druh krmení (prsa/umělé)
– přítomnost lézí na kůži pokožky hlavy, obličeje, intertriginózních oblastí
– přítomnost nebo nepřítomnost svědění
• Při podezření na diabetes u dospívajících se doporučuje věnovat pozornost:
— doba výskytu vyrážek (prepuberta/období puberty)
– přítomnost lézí na kůži bohaté na mazové žlázy (pokožka hlavy, obličej, hrudník, horní třetina zad, vnitřní strana stehen)
– rodinná anamnéza (přítomnost výše uvedených příznaků u blízkých příbuzných)
Vyšetření
• Při klinickém vyšetření se při podezření na seboroickou dermatitidu u dětí doporučuje posoudit harmonický tělesný vývoj dítěte a také přítomnost hlavních klinických příznaků dětského diabetu:
– mastné žluté krusty (crusta lactea – mléčná krusta) na pokožce hlavy, zejména v přední části
– hyperémie, loupání za linií vlasů a za ušima
– erytematózní léze, macerace na kůži cervikálních, axilárních a tříselných záhybů
– svědění (od mírného po intenzivní), úzkost
Komentáře: Dětský diabetes se vyskytuje ve většině případů během prvních šesti měsíců života a je charakterizován převládajícími lézemi pokožky hlavy a intertriginózními záhyby.
Při SD pokožky hlavy proces nejčastěji postihuje frontální oblast, vlasy nevypadávají, zánět je menší a není svědění.
Při cukrovce trupu se do procesu zapojují kožní záhyby: krk, podpaží, třísla, oblast plen s možným poškozením kůže trupu. Tvar vyrážky může být prstencový, ve tvaru mince a polycyklický. Uspořádání prvků je rozptýlené nebo srostlé [5,6,11].
• Při podezření na Leiner-Moussou erytrodermii se doporučuje posoudit přítomnost:
– sub- nebo celková hyperémie kůže
– ztráta tělesné hmotnosti
– lymfadenopatie
Kombinace těchto příznaků způsobuje vážný celkový stav.
Komentáře: Ve vzácných případech s diabetem je pozorována náhlá fúze ložisek s vývojem sub- nebo celkové erytrodermie Leiner-Moussou. Tento patologický stav se obvykle vyvíjí v prvních 3 měsících. života a je považována za komplikaci seboroické dermatitidy. Etiologický faktor, který komplikaci provokuje, není znám, ale rozvoj onemocnění může být usnadněn senzibilizujícím efektem oportunní infekce a metabolických poruch [7].
• Při podezření na seboroickou dermatitidu u dospívajících se doporučuje posoudit stupeň mastnoty kůže v androgen-dependentních oblastech a také přítomnost:
– odlupování pokožky hlavy podobné pityriáze
– infiltrované erytematózní léze, vrstvy mastných žlutých krust na oblastech kůže bohatých na mazové žlázy
Komentáře: Adolescentní diabetes se může objevit na začátku puberty i ve vyšším věku. Diabetes mellitus je charakterizován chronickým recidivujícím průběhem a sezónními exacerbacemi. U této formy diabetu je patologický proces lokalizován v oblastech bohatých na mazové žlázy (frontální-parietální oblast hlavy, obočí, oblast meziobočí, nasolabiální rýhy, hrudník, mezilopatková oblast). Jsou zaznamenány časté kombinované léze kůže obličeje a hlavy.
• Při podezření na generalizovaný diabetes se doporučuje vyhodnotit přítomnost žlutorůžových plaků s jasnými hranicemi a olupováním na kůži trupu, poškození záhybů, pláč a přidání sekundární infekce, což přispívá ke zvětšení oblasti poškození.
Speciální formy omezené seboroické dermatitidy zahrnují léze zevního zvukovodu a očních víček.
Všechny typy seboroické dermatitidy mohou být doprovázeny svěděním, které se může pohybovat od mírného po těžké.
Algoritmus pro diagnostiku diabetu je uveden v příloze G1.
Diferenciální diagnostika
Diagnóza diabetu u dětí je založena na klinických údajích. Provádí se s jinými kožními onemocněními prvního roku života, které se vyznačují přítomností erytematózních lézí s peelingovými jevy.
1. Atopická dermatitida má pozdější nástup (8-12 týdnů), ve většině případů je v rodinné anamnéze alergie, na kůži obličeje jsou častěji vyrážky, oblast plen je postižena extrémně vzácně, ve všech případech svědění.
2. Psoriáza v naprosté většině případů není pro tuto věkovou skupinu typická. Plaky jsou intenzivně hyperemické, mají jasné hranice a na povrchu se stříbřitě odlupují. Může být ovlivněna oblast plenky. V řadě pozorování lze vysledovat rodinnou anamnézu. V pochybných případech je nutné histologické vyšetření.
3. Dermatofytóza hladké kůže je charakterizována přítomností jasně ohraničených erytematózních lézí s periferním hřebenem. Lékařská anamnéza naznačuje kontakt se zvířaty. Mikroskopická analýza KOH potvrdí přítomnost plísňové infekce.
4. Histiocytóza z Langerhansových buněk je doprovázena přítomností vyrážek na kůži hlavy, trupu, záhybů, kde patologické prvky mohou představovat erytematózní papuly, malé nepravidelné plaky s odlupováním, pokryté nažloutlými krustami. Při podezření na onemocnění je nutné histologické vyšetření.
Diferenciální algoritmus pro diabetes v dospívání se provádí s ohledem na lokalizaci kožních lézí:
1. Psoriatické léze pokožky hlavy a ušních boltců jsou charakterizovány intenzivnější hyperémií a infiltrací elementů, vrstvami stříbřitých krust a pozitivními psoriatickými jevy. Je možné poškození nehtových plotének a přítomnost vyrážky na jiných místech.
2. U atopické dermatitidy je alergická anamnéza, zjišťují se vyrážky na jiných charakteristických místech těla, dochází k intenzivnějšímu svědění.
3. Kontaktní dermatitida je charakterizována jasnými hranicemi lézí, které odpovídají oblasti expozice dráždivé látce, a nepřítomností charakteristického loupání nebo krust.
4. Při výskytu vyrážek na kůži těla se provádí diferenciální diagnostika s Gibertovým růžovým lišejníkem, který se vyznačuje stupňovitým výskytem vyrážky a přítomností jemného olupování ve střední části plaků.
V přítomnosti ložisek v oblasti vnějšího zvukovodu se provádí diferenciální diagnostika s kožními lézemi houbové etiologie.
Léčba
Dětská cukrovka ve většině případů odezní sama a nevyžaduje hospitalizaci. Volba taktiky léčby diabetu závisí na stupni a závažnosti klinických projevů, době trvání onemocnění a předchozí léčbě.
Konzervativní léčba
Cíle léčby nekomplikovaného diabetu:
• uvolnění a odstranění šupin a krust;
• snížení erytému;
• kontrola sekundární infekce.
V případě SD pokožky hlavy je doporučeno podávání keratolytik [1,5,7]. (Síla doporučení – III; jistota důkazů – D)
Komentáře: — krém s 1-2% kyselinou salicylovou (ATX kód D01AE12);
– teplé obklady s oleji (olivový, broskvový, mandlový), které se přikládají na postižená místa 40-60 minut před mytím vlasů.
• Po odstranění šupin a krust se doporučuje předepsat slabé topické kortikosteroidy jako protizánětlivé látky [1,3,10]
(Síla doporučení – II; jistota důkazů – C)
Komentáře:
– mast s 1% hydrokortisonem f.v.k (ATX kód D07AA02), od 2 let;
– 0,1% prednisolon aceponátový krém f,vk (ATC kód D07AC14), použití od 4 měsíců věku;
– 0,1% hydrokortison 17-butyrátový krém (ATX kód D07AB02), použití od 6 měsíců věku;
Aplikace léků se provádějí 2krát denně po dobu 5-7 dnů.
• Jako keratoregulační látky se od novorozeneckého období doporučuje předepisovat krémy obsahující ester kyseliny jablečné, bambucké máslo, bambucké máslo a glycerin [11,12].
(Síla doporučení – IV; jistota důkazů – D)
• V případě poškození intertriginózních zón je taktika léčby zaměřena na snížení hyperémie a prevenci sekundární infekce za tímto účelem se doporučuje předepisovat kombinované topické látky.
(Síla doporučení – II; jistota důkazů – C)
Komentáře–krém s hydrokortisonem/natamycinem/neomycinem (ATC kód D07CA01), použití od narození, do 1 roku – s opatrností [9,12]
Aplikace se provádějí 2krát denně po dobu 5-7 dnů.
• V případě mokvání se doporučuje přidávat k ošetření roztoky anilinových barviv a pasty obsahující zinek jako antiseptické a adsorpční prostředky a aplikovat je před použitím topických steroidů.
(Síla doporučení – V; jistota důkazů – D)
Komentáře:
– opalování vodnými roztoky genciánové violeti nebo methylenové modři 2x denně po dobu 5 dnů;
-aplikace zinkové pasty po dobu 3-5 dnů.
• U diabetu trupu je terapie zaměřena také na odstranění zánětu a prevenci sekundární infekce, k tomuto účelu se doporučuje předepisovat kombinované topické steroidy; [7,8].
(Síla doporučení – II; jistota důkazů – C)
Komentáře: – krém s hydrokortisonem/natamycinem/neomycinem (ATX kód D07CA01) s frekvencí aplikací 2x denně po dobu 5-7 dnů.
• Pokud se objeví svědění, doporučuje se předepsat antihistaminika [5,6].
(Síla doporučení – III; jistota důkazů – C)
Komentáře:
– dimethinden (ATX kód R06AB03) 3-5 kapek 3x denně;
-cetirizin f,vk (ATX kód R06AE07) 5 kapek 1x denně od 6 měsíců věku.
Antihistaminika se používají až do odstranění svědění.
U komplikovaného diabetes mellitus s rozvojem sub- nebo totální erytrodermie se doporučuje provádět léčbu v nemocnici pomocí krátkých cyklů hormonálních a antibakteriálních léků [6,7]. (Síla doporučení – III; jistota důkazů – C)
Mezi cíle léčby diabetu u dospívajících patří:
• odstranění olupování a erytému v postižených oblastech;
• snížení svědění;
• kontrola sekundární infekce.
Při lokalizaci ložisek SD na temeni hlavy se doporučuje předepisovat léky obsahující kyselinu salicylovou a glukokortikosteroidy jako keratolytické, protizánětlivé a antipruritické činidlo [4,5].
(Síla doporučení – II; jistota důkazů – C)
Komentáře: – lotion s betamethasondipropionátem/kyselinou salicylovou (ATC kód D07XC01) s frekvencí aplikace 2x denně po dobu 7-10 dnů, povoleno od 6 měsíců věku.
• K potlačení možného šíření plísní Malassezia na pokožce hlavy a na pokožce těla se doporučuje používat šampony s obsahem antimykotických složek [11,12,14].
(Síla doporučení – II; jistota důkazů – A)
Komentáře:
— 2% ketokonazolový šampon (ATC kód D01AC08), používejte 2krát týdně po dobu 3–4 týdnů, poté 2krát měsíčně, abyste zabránili relapsům [8,9,12,14].
– šampon s ciklopiroxem (ATX kód G01AX12), používejte 2x týdně po dobu 3-4 týdnů, poté 2x měsíčně jako prevenci recidivy, používejte od 10 let.
• Doporučuje se předepisovat léky s pyrithionem zinkem jako prostředek s regulací mazu, protizánětlivým a antifungálním účinkem [4]. (Síla doporučení – III; jistota důkazů – D)
Komentáře: -1% šampon, 0,2% aerosol s pyrithionem zinkem (ATX kód D11AX12), schváleno od 1 roku, používat 2x týdně po dobu 2-3 týdnů s postupným vysazováním léku.
• V případě poškození kůže obličeje, zevního zvukovodu a těla v období akutních zánětlivých jevů se doporučuje předepisovat léky s obsahem kortikosteroidů ve formách, které nezpůsobují okluzivní efekt [5,8,11].
(Síla doporučení – II; jistota důkazů – C):
Komentáře:
– 0,1% mometason furoátový krém f,vk (ATX kód D07AC13) s frekvencí aplikace 1x denně po dobu 5-10 dnů, povoleno od 2 let věku;
– 0,05% betamethasondipropionátový krém f,vk (ATC kód D07AC01) se používá s opatrností od 6 měsíců věku, frekvence aplikace je 1x denně po dobu maximálně 5 dnů.
• Při výskytu sekundární infekce se doporučuje předepisovat kombinované léky [5,7,8].
(Síla doporučení – II; jistota důkazů – C)
Komentáře:
– krém s betamethasonem/gentamicinem/klotrimazolem (ATX kód D07XC01) je povolen od 2 let, frekvence užívání 2x denně po dobu 5-10 dnů;
– krém s hydrokortisonem/natamycinem/neomycinem (ATC kód CA01) použití od narození, do 1 roku – s opatrností, frekvence používání 2x denně po dobu 5-10 dnů;
• Po zmírnění akutního zánětu se doporučuje zařadit do udržovací terapie následující [13]:
– krém s 0,2% pyrithion zinku (ATX kód D11AX12) povolen od 1 roku věku, užívat 2x denně po dobu 10-14 dnů s postupným vysazováním léku.
— krém s pimekrolimem (ATX kód D11AH02) povolen od 3 měsíců, užívat 1-2x denně po dobu 10-14 dnů s postupným vysazováním léku
(Síla doporučení – III; jistota důkazů – C)
• Pokud je přítomno svědění, doporučuje se předepsat antihistaminika druhé generace [1,5,7].
(Síla doporučení – III; jistota důkazů – C)
Komentáře:
-cetirizin f,vk (ATX kód P06AE07) po dobu 7-10 dnů;
– levocetirizin (ATC kód R06AE09) po dobu 7-10 dnů;
-loratadin f,vk (ATX kód R06AX13) po dobu 7-10 dnů;
-desloratadin (ATX kód R06AX27) po dobu 7-10 dnů.
• U závažných případů diabetes mellitus, charakterizovaných generalizovaným nebo torpidním průběhem procesu, se doporučuje předepisovat antimykotika k perorálnímu použití [8,11].
(Síla doporučení – II; jistota důkazů – B)
Komentáře:
– ketokonazol, tablety. (ATX kód J02AB02), schváleno od 2 let, pro děti o hmotnosti 15-30 kg 100x denně 1 mg, nad 30 kg – 200 mg denně po dobu 4 týdnů [11,14];
-itrakonazol, tobolky. (ATC kód J02AC02) 200 mg jednou denně po dobu jednoho týdne, poté 1 mg každé 200 týdny;
-terbinafin, tablety. (ATX kód D01BA02), povoleno od 2 let věku, s tělesnou hmotností nad 40 kg, 250 mg jednou denně po dobu 1-4 týdnů;
-flukonazol, tobolky. f, vk (ATC kód J02AC01), 50 mg jednou denně po dobu 1 týdnů nebo 2 mg jednou týdně po dobu 300 týdnů.
chirurgická léčba
Jiné typy léčby
• Pacientům s Leiner-Moussou erytrodermií se doporučuje podstoupit nutriční terapii společně s gastroenterologem a nutričním specialistou ke korekci gastrointestinálních poruch.
(Síla doporučení – V; jistota důkazů – D)
• Obecná doporučení pro děti s lokalizovanými oblastmi diabetu zahrnují racionální stravování dítěte a matky. Při diabetu v dospívání se doporučuje dodržovat racionální dietu s omezením extraktivních látek, vyloučit používání agresivních mycích prostředků a nosit syntetické oblečení.
(Síla doporučení – V; jistota důkazů – D)
• Doporučuje se udržovat příznivé psycho-emocionální pozadí s vyloučením spouštěcích faktorů stresu.
(Síla doporučení – V; jistota důkazů – D)
• Při poškození kůže trupu a intertriginózních zón se doporučují vzduchové koupele a koupel v teplé vodě s použitím kosmetických olejů.