Gestační diabetes mellitus neboli těhotenská cukrovka je porucha glukózové tolerance, která se objevuje nebo je poprvé zjištěna během těhotenství. Patologie postihuje v průměru 7 % těhotných žen (odhady se pohybují mezi 1–14 % v závislosti na vyšetřované populaci a použitých kritériích). Tato porucha nesplňuje kritéria pro zjevný (manifestní) diabetes, ale představuje závažný medicínský problém, protože je spojena se zvýšeným výskytem těhotenských komplikací (pro matku i plod) a také se zvýšeným rizikem rozvoje 2. diabetes u ženy v budoucnu.
Těhotenství je charakterizováno zvýšenou inzulinovou rezistencí, kompenzačním zvýšením sekrece inzulinu a hyperinzulinémií. V časném těhotenství (první trimestr a první polovina druhého trimestru) jsou hladiny glukózy v krvi nalačno a po jídle u těhotných žen o něco nižší než u netěhotných. Inzulínová rezistence obvykle začíná ve druhém trimestru a dále se zvyšuje během těhotenství. Fyziologickým významem tohoto jevu je zajištění dostatečného zásobení plodu glukózou, jeho mechanismus je do značné míry spojen s vlivem hormonů vylučovaných placentou. U těhotenského diabetu jsou změny inzulinové rezistence výrazně výraznější než v normálním těhotenství a je narušeno i kompenzační zvýšení sekrece inzulinu.
Pro screening diabetu u těhotných žen se doporučuje, aby těhotná žena při první návštěvě lékaře před 24. týdnem podstoupila vyšetření glykémie nebo glykovaného hemoglobinu (HbA1c). Tyto studie nám umožňují identifikovat manifestní (zjevný) diabetes mellitus pomocí jednoho z jeho kritérií: glykémie nalačno nad 7 mmol/l (nebo v náhodném vzorku nad 11,1 mmol/l) nebo HbA1c nad 6,5 %; nebo zařadit těhotnou do skupiny pravděpodobného gestačního diabetu (kritérium: glykémie nalačno nad 5,1, ale pod 7,0 mmol/l). Před 24. týdnem těhotenství se glukózový toleranční test doporučuje pouze těhotným ženám s vysoce rizikovými faktory pro gestační diabetes, ale s normálními výsledky screeningového testu glukózy nalačno. Těmito faktory jsou: 1) obezita – index tělesné hmotnosti před těhotenstvím >30 kg/m2; 2) diabetes mellitus 2. typu u blízkých příbuzných; 3) jakékoli poruchy metabolismu sacharidů v minulosti – těhotenská cukrovka v předchozím těhotenství, porucha glukózové tolerance, změny hladiny glukózy v krvi nalačno; 4) detekce glukózy v moči.
Všem ostatním těhotným ženám (jejichž předběžné glukózové screeningové testy neodhalily diabetes) se doporučuje podstoupit glukózový toleranční test pro screening gestačního diabetu mezi 24. a 28. týdnem těhotenství, pokud to není kontraindikováno. Ve výjimečných případech lze GTT se 75 g glukózy provést až do 32. týdne těhotenství. Provedení GTT se 75 g glukózy v pozdější fázi může být pro plod nebezpečné!
Přímo v ordinacích INVITRO se provádí glukózový toleranční test těhotným ženám v gestačním věku do 28 týdnů + 0 dnů v den odběru krve.
Test glukózové tolerance se neprovádí v následujících situacích:
- v případě časné toxikózy těhotenství (zvracení, nevolnost);
- pokud je nutné přísně dodržovat klid na lůžku (test se provádí až po rozšíření motorického režimu);
- na pozadí akutního zánětlivého nebo infekčního onemocnění;
- v případě exacerbace chronické pankreatitidy nebo přítomnosti dumpingového syndromu (syndrom resekovaného žaludku).
Během testu musí pacient vypít roztok glukózy sestávající ze 5 g suché glukózy rozpuštěné ve 75–250 ml teplé (300–37 °C) neperlivé pitné vody do 40 minut. Čas se počítá od začátku podávání roztoku glukózy. Venózní krev se odebírá k testování třikrát:
- nalačno (před užitím glukózy),
- 1 hodinu po užití glukózy,
- 2 hodiny po užití glukózy.
Materiál pro výzkum:
- ve všech ostatních situacích – plazma (EDTA, fluor, zkumavka s šedým uzávěrem).
Literatura
- Dědov I.I., Krasnopolskij V.I., Sukhikh G.T. Ruský národní konsensus „Gestační diabetes mellitus: diagnostika, léčba, sledování po porodu“. – Diabetes mellitus. 2012, č. 4, s. 4-10. http://dmjournal.ru/ru/articles/catalog/2012_4/2012_4_4
- Diagnostická kritéria a klasifikace hyperglykémie poprvé zjištěné v těhotenství. Světová zdravotnická organizace 2013. WHO/NMH/MND/13.2.
- http://www.who.int/diabetes/publications
Hyperglycemia_In_Pregnancy/en/index.html
Standardy lékařské péče u diabetu – 2013. American Diabetes Association. – Diabetes Care, 2013, Vol.36, Suppl. 1, S11-S66. - http://care.diabetesjournals.org/content/36/
Dodatek_1/S11.full.pdf+html
Test se provádí přísně podle indikací a na doporučení lékaře! Doporučení je platné 1 měsíc.
Zkouška se provádí přesně podle předpisu lékaře na základě doporučení s razítkem zdravotnického zařízení a/nebo razítkem lékaře, datem, podpisem a celým jménem ošetřujícího lékaře.
V laboratoři INVITRO se glukózový toleranční test dětem do 14 let neprovádí.
Studie se provádí na prázdný žaludek (mezi 7:00 a 11:00) po celonočním hladovění (nejméně 8, ale ne více než 14 hodin hladovění). Můžete pít vodu. V den vyšetření si nesmíte čistit zuby ani kouřit.
Během těhotenství, v souladu s klinickým protokolem pro management těhotenství Ministerstva zdravotnictví Běloruské republiky, je doba pro provedení glukózového tolerančního testu za přítomnosti rizikových faktorů 24–28 týdnů.
U těhotných žen s gestačním věkem nižším než 24 týdnů a delším než 28 týdnů se zátěžový test glukózy v OMO INVITRO neprovádí. Ošetřující lékař může předepsat test v dřívější fázi nebo ve 28-32 týdnech těhotenství (v případě potřeby by měl být proveden na ženské klinice nebo v nemocničním prostředí). V období těhotenství delším než 32 týdnů se glukózový toleranční test nepředepisuje ani neprovádí, protože může být pro plod nebezpečný.
Test glukózové tolerance se neprovádí v následujících situacích:
- v případě časné toxikózy těhotenství (zvracení, nevolnost);
- pokud je nutné přísně dodržovat klid na lůžku (test se provádí až po rozšíření motorického režimu);
- na pozadí akutního zánětlivého nebo infekčního onemocnění;
- v případě exacerbace chronické pankreatitidy nebo přítomnosti dumpingového syndromu (syndrom resekovaného žaludku);
- pokud má pacient stanovenou diagnózu diabetes mellitus.
Tři dny před studií musíte dodržovat normální stravu bez omezení sacharidů; eliminovat faktory, které mohou způsobit dehydrataci (nedostatečný pitný režim, zvýšená fyzická aktivita, přítomnost střevních poruch). Poslední jídlo by také mělo obsahovat obvyklé množství sacharidů. Pitná voda není zakázána.
Tři dny před studií se musíte zdržet užívání léků, které mohou ovlivnit výsledky studie (salicyláty, perorální antikoncepce, thiazidy, kortikosteroidy, diuretika, glukokortikoidy atd.).
Těhotné pacientky by měly užívat léky ovlivňující hladinu glukózy v krvi (multivitaminy a přípravky obsahující železo obsahující sacharidy, glukokortikoidy, β-blokátory, β-adrenergní agonisté), pokud je to možné po skončení testu.
Pozor! Zrušení léků se provádí pouze po předchozí konzultaci pacienta s lékařem!
Požití alkoholu je kontraindikováno 24 hodin před vyšetřením. V den studie je nutné udržovat mírnou fyzickou aktivitu (bez stresu), ale ne klid na lůžku.
Během 2hodinové pauzy mezi odběry krve je zakázáno kouření, jídlo a pití všeho druhu (malé množství vody je povoleno v případě silné žízně). Na oddělení lékařské péče se doporučuje zůstat v klidu (bez fyzické námahy).
Literatura
- Dědov I.I., Krasnopolskij V.I., Sukhikh G.T. Ruský národní konsensus „Gestační diabetes mellitus: diagnostika, léčba, sledování po porodu“. – Diabetes mellitus. 2012, č. 4, s. 4-10. http://dmjournal.ru/ru/articles/catalog/2012_4/2012_4_4
- Diagnostická kritéria a klasifikace hyperglykémie poprvé zjištěné v těhotenství. Světová zdravotnická organizace 2013. WHO/NMH/MND/13.2.
- http://www.who.int/diabetes/publications
Hyperglycemia_In_Pregnancy/en/index.html
Standardy lékařské péče u diabetu – 2013. American Diabetes Association. – Diabetes Care, 2013, Vol.36, Suppl. 1, S11-S66. - http://care.diabetesjournals.org/content/36/
Dodatek_1/S11.full.pdf+html
- screeningové vyšetření těhotných žen ke zjištění gestačního diabetu ve 24.–28. týdnu těhotenství;
- screeningové vyšetření těhotných žen do 24. týdne za přítomnosti vysoce rizikových faktorů pro gestační diabetes.
Literatura
- Dědov I.I., Krasnopolskij V.I., Sukhikh G.T. Ruský národní konsensus „Gestační diabetes mellitus: diagnostika, léčba, sledování po porodu“. – Diabetes mellitus. 2012, č. 4, s. 4-10. http://dmjournal.ru/ru/articles/catalog/2012_4/2012_4_4
- Diagnostická kritéria a klasifikace hyperglykémie poprvé zjištěné v těhotenství. Světová zdravotnická organizace 2013. WHO/NMH/MND/13.2.
- http://www.who.int/diabetes/publications
Hyperglycemia_In_Pregnancy/en/index.html
Standardy lékařské péče u diabetu – 2013. American Diabetes Association. – Diabetes Care, 2013, Vol.36, Suppl. 1, S11-S66. - http://care.diabetesjournals.org/content/36/
Dodatek_1/S11.full.pdf+html
Interpretace výsledků studie obsahuje informaci pro ošetřujícího lékaře a není diagnózou. Informace v této části by se neměly používat pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. Přesnou diagnózu stanoví lékař s využitím jak výsledků tohoto vyšetření, tak i potřebných informací z jiných zdrojů: anamnéza, výsledky dalších vyšetření atd.
Jednotky měření a převodní faktory:
Jednotky měření v INVITRO – mmol/l
Alternativní jednotky: mg/dl
Přepočet jednotek: mg/dl *0,0555 => mmol/l
Interpretace výsledku:
Dříve používaná kritéria
Kritéria WHO (Světová zdravotnická organizace), 2006: při použití 2hodinové verze testu se zátěží (glukóza 75 g) a dvěma odběry krve (nalačno a 2 hodiny po zátěži) bylo za laboratorní kritérium pro těhotenskou cukrovku považováno být překročením alespoň jedné z prahových hladin glukózy — nad 7 mmol/l nalačno nebo nad 7,8 mmol/l 2 hodiny po zátěži. Nová kritéria
Mezinárodní multicentrická studie věnovaná studiu vztahu mezi hyperglykémií a nepříznivými výsledky těhotenství (HAPO Study – Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes), provedená v letech 2000-2006, ukázala, že dříve používaná kritéria pro diagnostiku gestačního diabetes mellitus vyžadují revizi. Na základě zjištění této studie byla navržena nová kritéria pro diagnostiku gestačního diabetu, která jsou v současné době podporována WHO, ADA (American Diabetes Association), stejně jako konsenzuálním názorem odborníků z Ruské asociace endokrinologů a odborníků z Ruská asociace porodníků a gynekologů, stanovená v ruském národním konsensu „Gestační diabetes mellitus: diagnostika, léčba, poporodní péče“ (2012). Tato doporučení jsou uvedena v tabulce (překročení kterékoli ze 3 prahových hodnot – nalačno, 1 hodinu po cvičení nebo 2 hodiny po cvičení je považováno za laboratorní kritérium pro těhotenskou cukrovku).
Prahové hodnoty glykémie v žilní krvi pro diagnostiku těhotenského diabetu při provádění glukózového tolerančního testu se 75 g glukózy.
| Index | Normální těhotenství | Gestační diabetes mellitus | Manifestní diabetes mellitus |
| Glukóza nalačno mmol/l | 5,1 -6,9 | > 7,0 | |
| 1 hodinu po naložení mmol/l | > 10,0 | – | |
| 2 hodiny po naložení mmol/l | 8,5 – 11,0 | > 11,1 |
Literatura
- Dědov I.I., Krasnopolskij V.I., Sukhikh G.T. Ruský národní konsensus „Gestační diabetes mellitus: diagnostika, léčba, sledování po porodu“. – Diabetes mellitus. 2012, č. 4, s. 4-10. http://dmjournal.ru/ru/articles/catalog/2012_4/2012_4_4
- Diagnostická kritéria a klasifikace hyperglykémie poprvé zjištěné v těhotenství. Světová zdravotnická organizace 2013. WHO/NMH/MND/13.2.
- http://www.who.int/diabetes/publications
Hyperglycemia_In_Pregnancy/en/index.html
Standardy lékařské péče u diabetu – 2013. American Diabetes Association. – Diabetes Care, 2013, Vol.36, Suppl. 1, S11-S66. - http://care.diabetesjournals.org/content/36/
Dodatek_1/S11.full.pdf+html