1. Přehled:
• Nejjasnější diagnostické kritérium:
o Oplodněné vajíčko v cervikálním stromatu ± živé embryo
• Morfologie:
o Oplozené vajíčko je obvykle kulaté/oválné:
– Připomíná oplodněné vajíčko během normálního těhotenství
— Obvykle je přítomen hyperechogenní prstenec choriové tkáně
(Vlevo) TAUSI ukazuje dělohu s oplodněným vajíčkem umístěným v děložním čípku S takovým obrazem se provádí diferenciální diagnostika mezi cervikálním těhotenstvím a spontánním potratem.
(Vpravo) Podrobnější vyšetření pomocí TVUS ukazuje uzavřený vnitřní os a intaktní gestační váček se žloutkovým váčkem, což odpovídá cervikálnímu těhotenství v 6. týdnu gestace. U pacientek s potratem by měl být vnitřní os otevřený. Přítomnost srdeční aktivity v embryu také pomáhá vyloučit spontánní potrat.
2. Ultrazvuk v cervikálním těhotenství:
• Ultrazvuk ve stupních šedi:
o Oplodněné vajíčko, excentricky umístěné ve stromatu děložního čípku:
— Cervikální kanál je vizualizován odděleně vedle oplodněného vajíčka
o Děloha ve tvaru přesýpacích hodin:
– Kvůli dilataci děložního čípku v důsledku těhotenství
— „Pas“ se tvoří díky uzavřenému vnitřnímu os
— Krk močového měchýře v sagitální rovině je anatomickým mezníkem pro úroveň vnitřního os
o Často se vyskytuje embryo s tlukotem srdce
o Silné hyperechogenní decidualizované endometrium
• CDC:
o Výrazný peritrofoblastický průtok krve kolem vajíčka
o Detekce slabé vaskularizace při absenci jiných příznaků je nespolehlivým příznakem cervikálního těhotenství:
— V případě časné embryonální smrti lze detekovat i tkáň se zachovanou minimální vaskularizací.
• 3D ultrazvuk:
o Umožňuje lepší vizualizaci tvaru přesýpacích hodin dělohy
3. Doporučení pro radiologickou diagnostiku:
• TAUSI pomáhá určit anatomické orientační body:
o tvaru dělohy
o Poloha dělohy
o Interní os
o močovém měchýři a jeho stěně
• TVUS se používá k vizualizaci vajíčka v časných stádiích:
o Pomáhá při hodnocení děložní dutiny:
— Umožňuje rozlišit cervikální těhotenství od potratu v průběhu:
Oplodněné vajíčko by se mělo jevit více stlačené.
Ve všech případech je charakteristická absence živého embrya.
o Pomáhá vyloučit vzácné heterotopické těhotenství:
— Zejména v případech ART nebo hormonální stimulace
• Ultrazvuk se používá k určení lokalizace během léčby léky:
o Používá se ke kontrole vpichu jehly do oplodněného vajíčka pro injekci
(vlevo) TAUSI byl použit jako kontrola během injekce methotrexátu do gestačního vaku přes vnější os. Ve zhrouceném oplodněném vajíčku v děložním čípku je vizualizován katétr.
(Vpravo) Následná TVUS ukazuje, že se oplodněné vajíčko uvolnilo a v dutině děložní je sraženina Všimněte si otevřeného vnitřního os. Podobný obraz je pozorován po léčbě nebo během spontánního potratu, ale ne v cervikálním těhotenství, které je charakterizováno uzavřeným vnitřním os.
c) Diferenciální diagnostika cervikálního těhotenství:
1. Normální těhotenství s nízkou implantací v děloze:
• Oplodněné vajíčko bude umístěno nad vnitřním os
• Excentrická lokalizace v dutině děložní
2. Spontánní potrat:
• Abnormální vzhled oplodněného vajíčka:
o Nepravidelný tvar, stlačený
o Nachází se ve středu cervikálního kanálu
o Pohyblivé s lehkým tlakem (známka posunutí):
– Pro vizualizaci použijte transvaginální sondu
– Bimanuální vyšetření pomocí senzoru může pomoci identifikovat toto znamení.
o Absence okolního hyperechogenního prstence
• Můžete vidět spontánní pohyb oplodněného vajíčka cervikálním kanálem:
o Opakujte skenování za několik hodin
o Můžete vidět spontánní vyprazdňování
• Žádný srdeční tep v embryu/plodu
• Absence tvaru přesýpacích hodin typického pro cervikální těhotenství
• Interní operační systém je otevřený:
o Během klinického vyšetření může být vnější os otevřená nebo zavřená
o Při uzavřeném externím os nemusí klinické vyšetření v zrcadlech objasnit klinickou diagnózu
• Máte-li pochybnosti o správné diagnóze, porovnejte výsledky série β-hCG testů a data následného ultrazvuku:
o V případě spontánního potratu by se hladina β-hCG měla snížit
o Ultrazvuk ukáže pohyb oplodněného vajíčka směrem k vnějšímu os nebo potvrdí jeho vypuzení
3. Těhotenství v jizvě po císařském řezu:
• Může být obtížné odlišit od cervikálního těhotenství, pokud se těhotenství nachází na předním rtu děložního čípku.
• Oplodněné vajíčko by se mělo nacházet nad vnitřním os
• Souvisí s anamnézou císařského řezu
• Hledejte ztenčené myometrium v oblasti jizvy nebo jeho absenci v této oblasti
• Medikamentózní terapie je podobná jako u cervikálního těhotenství:
o Pomáhá odlišit tyto stavy u pacientů, u kterých je plánována operace
4. Nabothovy cysty:
• Zablokování žláz vylučujících hlen děložního čípku:
o Předpokládá se, že je výsledkem předchozího zánětu
• Jsou asymptomatické a jsou náhodným nálezem při ultrazvukovém vyšetření pánevních orgánů
• Bezodrazový signál nebo signál s nízkou ozvěnou
• U CDC neexistuje žádný okolní prstenec se zvýšenou vaskularitou
5. Cervikální hmota:
• Cervikální myomy:
o Hypoechogenní léze děložního čípku zabírající prostor
o Na stopce můžete vidět prolaps děložního myomu
• Polyp:
o Cervikální polyp nebo prolapsující polyp endometria
o Jediný útvar v cervikálním kanálu:
— Polyp může mít cystické oblasti
o S CDC lze vidět krmnou nádobu
• Rakovina děložního čípku:
o Nepravidelně tvarovaná hmota v děložním čípku
(vlevo) U této pacientky s posteriorně vychýlenou dělohou je gestační váček v děložním čípku stlačený a není zaoblený jako obvykle. Vzhledem k přítomnosti uzavřeného vnitřního os a rostoucí koncentraci β-hCG však tento obraz odpovídá cervikálnímu těhotenství.
(Vpravo) Po injekci do oplodněného vajíčka zůstal vnitřní os uzavřen a oplodněné vajíčko se znatelně zmenšilo.
d) Patologické rysy:
1. Přehled:
• Etiologie:
o Hlavním rizikovým faktorem je anamnéza chirurgického zákroku:
– Poškození endometria
– Nežádoucí účinky na implantaci
o Etiologie poškození endometria je různá:
— Dilatace děložního hrdla a kyretáž
— IVF a embryotransfer:
Oplodněné vajíčko se neuvolní do děložní dutiny
Pohybuje se koncem katétru do děložního čípku během vytahování katétru
Následně se implantuje do stromatu děložního čípku.
— Předchozí chirurgické zákroky na děložním čípku:
Elektrochirurgická excize smyčky
Konizace
Kryochirurgie
• Historie císařského řezu:
— Historie chirurgického zákroku na děloze
– Ashermanův syndrom
2. Makroskopické změny a vyšetření operačního materiálu:
• Invaze trofoblastů do cervikálního stromatu
• Nedostatečná vaskularizace děložního čípku pro podporu gestace
3. Výsledky mikroskopického vyšetření:
• Cervikální sliznice je citlivá na proliferaci trofoblastů:
o Umožňuje hluboce proniknout choriovým klkům
d) Klinické příznaky:
1. Klinický obraz:
• Nejčastější subjektivní a objektivní příznaky:
o Krvácení
o Bolest se obvykle nevyskytuje
• Další subjektivní a objektivní příznaky:
o Bolest břicha/pánve
o Pokles tlaku a rázové roztržení
o Porucha močení
o Natažený děložní čípek
o Dilatace vnějšího os
• Může být náhodným zjištěním během časného testování životaschopnosti:
o Často dosahuje velkých rozměrů a projevuje se později než tubární těhotenství
2. Demografické rysy:
• Epidemiologie:
o Tvoří ~ 1 % všech námořních základen
3. Přirozený průběh a prognóza:
• Potenciálně smrtelné, pokud nejsou rozpoznány:
o Může způsobit prasknutí, které může vést k nekontrolovanému krvácení
• Příznivá prognóza s adekvátní léčbou
• Při konzervativní léčbě je plodnost obvykle zachována
4. Léčba cervikálního těhotenství:
• Pokud je to možné, doporučuje se konzervativní léčba:
O methotrexátu:
– Injekce do oplodněného vajíčka
– Systémový úvod
o Injekce chloridu draselného do oplodněného vajíčka
o Může být použita kombinace intrauterinní injekce následovaná systémovým methotrexátem
o Pro potvrzení regrese těhotenství je nutné pečlivé sledování:
— Ultrazvukové monitorování pro detekci embryonální smrti a/nebo regrese vajíčka; I přes adekvátní léčbu však v některých případech dochází k opožděné resorpci tkáně trofoblastu
— Snížené hladiny β-hCG na základě sekvenčních testů
• Vzhledem k možnosti nekontrolovaného krvácení je třeba se vyhnout samostatné kyretáži.
• Embolizace děložní tepny:
o Může být použit pro hemostázu v případě nekontrolovaného krvácení
o Často se používá v konzervativním přístupu souběžně s methotrexátem nebo chloridem draselným:
— Většina studií prokázala možnost úspěšných následných těhotenství
— Může být vyžadována opakovaná embolizace (zpožděná):
Nezbytné pro rekanalizaci děložních tepen nebo rozvoj fokálního kolaterálního průtoku krve v děložním čípku
Existují zprávy o úspěšném použití embolizace děložní tepny s následnou dilatací děložního hrdla a kyretáží:
— ± methotrexát
o Ve vzácných případech může embolizace děložní tepny vést k atrofii endometria:
— Ve 2–7 % případů se může objevit ireverzibilní amenorea
o Kontroverzní dopad na budoucí těhotenství
• V případě neočekávaného krvácení lze provést tamponádu Foleyovým katétrem nebo nasadit stehy na děložní čípek dle Shirodkara a do děložního čípku aplikovat vazopresin
• Existují také zprávy o jiných metodách:
o Kyretáž po injekci methotrexátu nebo chloridu draselného do vajíčka
o Hysteroskopická resekce vajíčka a tkáně
• Hysterektomie:
o Používá se pouze v případě neúspěšné konzervativní terapie
o Vyžaduje se v případě nekontrolovaného masivního krvácení
(e) Diagnostické funkce:
1. Důležité vědět:
• V případě nízké implantace oplodněného vajíčka je třeba vždy vzít v úvahu možnost cervikálního těhotenství:
o TAUSI je důležité pro určení celkového tvaru dělohy a anatomických orientačních bodů
o Pro posouzení umístění a obsahu vajíčka by měla být vždy provedena TVUS
• Pokud se oplodněné vajíčko nachází na předním rtu děložního čípku, může být cervikální těhotenství zaměněno za těhotenství v jizvě po císařském řezu.
2. Znaky zohledněné při interpretaci výsledků:
• Detekce živého embrya v excentricky umístěném gestačním vaku v děložním čípku by měla vyvolat vysoké podezření na možnou přítomnost VMB:
o Dopplerovská sonografie by měla hledat průtok krve kolem trofoblastu
• V případě spontánního potratu, opakované vyšetření po několika hodinách ukáže změny nebo průchod oplodněného vajíčka cervikálním kanálem
g) Seznam použité literatury:
1. Chukus A et al: Neobvyklá místa implantace u mimoděložního těhotenství: myšlení za komplexní adnexální masu. Rentgenografie. 140202, 2015
2. Samal SK et al: Cervikální mimoděložní těhotenství. J Nat Sci Biol Med. 6(1):257–60, 2015
3. Hosni MM et al: Diagnostická a terapeutická dilemata cervikálního mimoděložního těhotenství. Obstet Gynecol Surv. 69(5):261-76, 2014
4. Krissi H et al: Výsledek, komplikace a budoucí plodnost u žen léčených embolizací děložní tepny a methotrexátem pro mimotubární mimoděložní těhotenství. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 182:172-6, 2014
5. Chaudhary V et al: Konzervativní léčba cervikálního těhotenství: zpráva o dvou případech. J Reprod Med. 58(9-10):451-7, 2013
6. Hirakawa M et al: Embolizace děložní tepny během podávání methotrexátu pro cervikální mimoděložní těhotenství: technické a klinické výsledky. AJR Am J Roentgenol. 192(6):1601–7, 2009
7. Verma U et al: Konzervativní léčba cervikálního mimoděložního těhotenství. Fertil Steril. 91(3):671-4
Střih: Iskander Milevsky. Datum aktualizace publikace: 14.9.2021
- Rentgenové známky intersticiálního tubárního těhotenství
- Ultrazvuk, MRI v intersticiálním tubárním těhotenství
- Radiační známky cervikálního těhotenství
- Ultrazvuk v cervikálním těhotenství
- Radiační známky těhotenství v jizvě po císařském řezu
- Ultrazvuk během těhotenství v jizvě po císařském řezu