Placenta previa je abnormální umístění placenty, když se nachází na dně dělohy, zcela nebo částečně pokrývá vnitřní dutinu děložního hrdla, což plodu ztěžuje výstup během procesu porodu.
Placenta je orgán, který se objevuje pouze u těhotných žen a poskytuje embryu výživu a kyslík z matčina těla. Od ní se táhne pupeční šňůra až k plodu. Obvykle placenta přiléhá k přední, méně často k zadní stěně dělohy, částečně pokrývá boční části orgánu. Ve vzácných případech se tvoří na dně dělohy a v rozích, které vedou do vejcovodů.
Během normálního těhotenství je vnitřní os děložního čípku ve druhém trimestru těhotenství 5 cm pod spodním okrajem placenty. Ve třetím trimestru se tato vzdálenost zvětší na 7 cm. Říká se, že je přítomna nízká placenta, když ve druhém trimestru je dotyčná vzdálenost pouze 3 cm a ve třetím trimestru není větší než 5 cm a pokud tkáň placenty pronikne do os.
Příčiny placenty previa
Existuje mnoho faktorů, které provokují prezentaci:
- vrozené vady reprodukčního systému, které zahrnují deformaci tkání dělohy, její bifurkaci, dvourohé nebo jednorohé;
- endometriální patologie spojené se zánětem a infekcí;
- nedostatečný vývoj dělohy;
- myoma;
- adenomyóza;
- těhotenství brzy po resekci myomu, potratu, císařském řezu nebo jiném chirurgickém zákroku;
- ne první těhotenství po předchozích porodech s komplikacemi;
- onemocnění negynekologické etiologie spojená s městnavými procesy v pánvi;
- podstupující IVF nebo jiné postupy asistované reprodukce.
Abnormální umístění placenty se vyskytuje mnohem častěji u opakovaných těhotenství než u prvorodiček – 75 % versus 25 %. To je způsobeno skutečností, že hlavními provokatéry prezentace jsou traumata a patologie endometria. A poranění vnitřní výstelky dělohy je nevyhnutelné u vícečetných porodů nebo poporodních komplikací.
Dosud není jasné, proč postupy asistované reprodukce zvyšují riziko placenty previa. To může být způsobeno tím, že při implantaci vajíčka se svalová vrstva dělohy stáhne, což způsobí, že se embryo uchytí níže, než by mělo být. Pravděpodobnost prezentace pánve u žen, které podstoupily IVF, je 6krát vyšší než u těch, které otěhotněly přirozeně.
Nebezpečí placenty previa
V případě prezentace existuje vysoké riziko děložního krvácení bez ohledu na gestační věk. Abnormální umístění placenty může způsobit profuzní krvácení, hrozící hemoragický šok a smrt matky a nenarozeného dítěte. Pravděpodobnost výskytu patologického stavu je až 1 % všech porodů. Při nedostatku krve není placenta previa život ohrožující.
Příznaky placenty previa
Do určité doby je prezentace asymptomatická. Klinické projevy jsou minimální, lékař většinou stanoví diagnózu na základě výsledků ultrazvuku. Prezentující část těla miminka je umístěna příliš vysoko, plod leží v dutině děložní příčně, šikmo nebo pánví dolů, jeho poloha je nestabilní.
Hlavním klinickým příznakem, který může naznačovat projev, je děložní krvácení. Vyvolává je postupné odlučování placenty, spojené s roztahováním stěn expandující dělohy. Krvácení během prezentace lze odlišit od krvácení, které se vyskytuje u jiných gynekologických patologií. To:
- objeví se náhle a na první pohled bezdůvodně;
- není doprovázena bolestí;
- periodicky se opakuje;
- doprovázené proudem šarlatové krve.
Krvácení se může objevit v různých fázích těhotenství, nejčastěji však ve 30.–35. týdnu. Množství krvácení je určeno stupněm posunutí placenty. Čím je nižší, tím je krvácení závažnější. Obvykle vytéká krev matky. Pokud ale placenta praskne při abrupci, utrpí ztrátu krve i plod.
Při kompletní prezentaci je krvácení hojné, zastaví se a poté znovu začne. Když se znovu objeví, jsou poskrovnu, ale na konci březosti opět zesílí. V případě neúplné prezentace je krev nejčastěji pozorována na konci gestace nebo na začátku porodního procesu.
Riziko krvácení během těhotenství s projevy koncem pánevním se zvyšuje:
- během pohlavního styku;
- gynekologická vyšetření s vaginální penetrací;
- fyzické přetížení;
- ostrý a silný kašel;
- horká koupel, návštěva sauny;
- zácpa.
Patogeneze
Oplodněné vajíčko by mělo být fixováno v oblasti děložního fundu. V patologickém případě se včas neimplantuje do správné oblasti dělohy. K připojení k endometriu dochází poté, co je oplodněné vajíčko v dolní části dělohy. Patogenezí tohoto jevu je atrofie nebo dystrofie sliznic reprodukčního orgánu, která narušuje proces implantace.
Později, během těhotenství, se dolní část dělohy rozšiřuje. Svaly této části orgánu se stahují. Placenta tam umístěná však není schopna se natahovat a stahovat. V důsledku toho dochází k posunu tkání placenty a spodní části dělohy. Placentární klky jsou odděleny od stěn dělohy a dochází ke krvácení. Když se svaly přestanou stahovat a placenta se přestane oddělovat, prasklé kapiláry se utěsní krevními sraženinami. Při následných kontrakcích děložního svalstva může opět dojít ke krvácení.
Během porodu je krvácení způsobeno neschopností placenty stáhnout se spolu se svaly dolní části dělohy, protože její okraje jsou nataženy fetální membránou. Vlivem napětí se přeruší kontakt mezi placentou a dělohou. Při prasknutí fetální membrány se placenta pohybuje v souladu se svalovými stahy dolní části dělohy bez dalšího odlučování.
Při neúplné prezentaci tlačí hlavička miminka sestupující do pánve na okraje placenty po protržení fetální membrány, díky čemuž ustává krvácení při porodu. Po dokončení prezentace krvácení pokračuje, protože placenta pokračuje v oddělování.
Klasifikace prezentace
Existují 3 typy prezentace založené na poloze placenty vzhledem k vnitřnímu os děložního čípku:
- Kompletní. Placenta pokrývá celý cervikální os. Při gynekologickém vyšetření nejsou v os žádné fetální membrány. Pokud se střed placenty nachází přímo na vnitřním os, hovoříme o centrální prezentaci. Kompletní placenta previa představuje 20–45 % případů abnormálního umístění placenty.
- Částečný. Placenta nepokrývá celý os. Při gynekologickém vyšetření jsou v blízkosti placentárních lalůčků nalezeny fetální membrány. Tento typ prezentace tvoří 30 % případů.
- Postranní. Okraj placenty se nachází na vnitřním os, ale nezasahuje do něj. Při vyšetření jsou viditelné pouze fetální membrány.
Komplikace placenty previa
Častou komplikací je příliš těsné uchycení nebo akrece placenty, která je spojena s nedovyvinutím deciduální (odpadající) membrány – funkční vrstvy endometria ve spodní části dělohy, která je v těhotenství změněna.
Existují tři typy akrece, v závislosti na hloubce průniku placentárních klků do svalové vrstvy dělohy:
- placenta acreta – klky přiléhají k myometriu, ale nepronikají do svalů;
- placenta increta – choriové klky nejsou zapuštěny do svalové vrstvy v celé své hloubce;
- placenta percreta – klky prorůstají do svalové vrstvy do plné hloubky, dosahují až k vnější schránce.
Další komplikace prezentace:
- placentární nedostatečnost;
- hypoxie a opožděný vývoj plodu v důsledku poruchy krevního oběhu a výměny plynů během odtržení placenty;
- potrat, předčasný porod (ve 45 % pozorovaných případů s kompletní prezentací);
- anémie s opakovaným krvácením;
- nízký krevní tlak v důsledku pravidelné ztráty krve;
- preeklampsie;
- smrt plodu v důsledku nedostatku krve během krvácení;
- komplikovaný průběh porodu v důsledku abnormální polohy plodu, riziko udušení nebo poranění dítěte, prolaps pupeční šňůry.
diagnostika
Uchycení placenty je možné přesně určit až v posledním trimestru těhotenství, protože její poloha je ovlivněna měnícím se tvarem rostoucí dělohy. Postupně se mění spodní část dělohy, placenta roste vzhůru, směrem ke dnu, která je lépe prokrvena. Tento placentární přenos je dokončen ve 33. nebo 34. týdnu těhotenství. Je pravděpodobnější, pokud je placenta připojena k přední stěně dělohy. V 80 % případů prezentace zjištěná v rané fázi vymizí, když se blíží porod.
Diagnóza prezentace začíná anamnézou. Gynekolog se zajímá o prodělané záněty reprodukčního systému, dysfunkce pohlavních žláz, abnormality ve stavbě dělohy, předchozí potraty, chirurgické zákroky a pooperační komplikace.
Hlavní stížností, které gynekolog věnuje pozornost, je periodicky se opakující a nebolestivé krvácení. Obvykle signalizují kompletní prezentaci. Pokud je částečné, pacientka si bude stěžovat na krvácení na samém konci těhotenství.
K objasnění diagnózy jsou nutné další studie:
- externí porodnické vyšetření;
- vaginální vyšetření;
- Ultrazvuk.
Prvořadý význam by mělo mít ultrazvukové vyšetření. Je nejbezpečnější a nahradila všechna ostatní dosud používaná přístrojová vyšetření u těhotných pacientek. Pokud ultrazvuk odhalí úplnou prezentaci, je lepší neprovádět vaginální vyšetření, aby se zabránilo krvácení.
Pomocí ultrazvuku je možné určit nejen typ prezentace, ale také velikost, strukturu a zralost placenty, její pohyb a stupeň odchlípení. V případě oddělení umožňuje studie detekovat hematom mezi placentou a stěnami dělohy, pokud nedošlo k krvácení. Diagnostická metoda je vysoce přesná, ale při plném močovém měchýři je možný falešně pozitivní výsledek. Proto je třeba před vyšetřením vyprázdnit střeva.
Jakmile je detekována anomálie, je nutné dynamické ultrazvukové monitorování, aby se zjistilo, zda placenta migruje. Kontrolní výkony se provádějí transabdominálně – přes břišní stěnu, nebo transvaginálně – přes vagínu. Kontrola je nutná v 16., 26., 36. týdnu.
Léčba placenty previa
Volba léčebné metody závisí na tom, zda dojde ke krvácení. Abyste snížili riziko krvácení, měli byste se vyhnout pohlavnímu styku, stresu a fyzické aktivitě.
Při určování taktiky léčby se lékař řídí:
- čas začátku krvácení a jeho hojnost;
- typ prezentace;
- období těhotenství;
- intrauterinní poloha plodu;
- hemostázu;
- stupeň dilatace porodních cest;
- celkový fyzický stav ženy.
Pokud na začátku těhotenství není krev, je žena pozorována ambulantně. Pokud dojde ke krvácení, měla by těhotná žena okamžitě vyhledat lékaře a být hospitalizována. Pokud je prezentace v druhé polovině gestačního období, zvláště úplná, těhotná žena musí zůstat v nemocnici a dodržovat klid na lůžku.
Pacientovi jsou předepsány léky, které podporují normální kontraktilní funkci dělohy, přípravky železa a vitamínové komplexy k odstranění anémie a placentární insuficience. V případě potřeby se podává krevní transfuze. Je také nutné užívat léky, které zabraňují tvorbě krevních sraženin a posilují stěny kapilár. Při pochybnostech o prodloužení těhotenství na 36 týdnů se těhotné podávají glukokortikosteroidy jako prevence dýchacích potíží u dítěte po porodu.
Porod s placentou previa
Pokud je dítě v oblasti pánevní, může být nutný nouzový císařský řez. Je indikován bez ohledu na období těhotenství:
- v případě úplné prezentace s krvácením;
- hojné krvácení, které může být smrtelné;
- pravidelně se opakující krvácení;
- výskyt anémie a hypotenze.
Plánovaný císařský řez se provádí v následujících případech:
- úplná prezentace (toto je absolutní indikace, protože v důsledku zablokování cervikálního os žena nebude schopna porodit sama; během porodu v důsledku rychlého oddělení placenty začne hojné krvácení, které ohrožuje život matky a dítěte);
- neúplná prezentace s komplikacemi;
- nesprávná poloha plodu v děloze;
- vícečetné těhotenství;
- úzký tvar pánevních kostí;
- tvorba jizev v děloze;
- přebytek plodové vody;
- mladý věk matky.
Přirozený porod v poloze koncem pánevním je možný, jde však o brzké protržení plodových obalů a nutnost neustálého sledování stavu plodu a děložních kontrakcí. Ženě je povolen přirozený porod pouze v případech neúplného porodu, když:
- hlava plodu směřuje k hltanu;
- krk je zralý;
- žádné porodnické patologie;
- po prasknutí amniového vaku nedochází k žádnému krvácení;
- proces porodu probíhá normálně.
Porodníci se však snaží neriskovat a pro jakýkoli typ prezentace volí v 80 % případů chirurgický zákrok.
Bezprostředně po porodu může také začít krvácení. Je to způsobeno nesprávným oddělením placenty, nedostatečnou schopností kontrakcí děložních svalů a poraněním kapilární sítě děložního čípku.
Prognóza a prevence
Pro snížení rizika prezentace je nutné:
- snížit potraty;
- vyhnout se sexuálním vztahům s neověřenými partnery bez bariérové antikoncepce;
- léčit zánětlivá onemocnění reprodukčního systému včas;
- podstoupit přípravu na těhotenství včetně vyšetření k identifikaci gynekologických a negynekologických patologií, které je třeba léčit.
Prognóza je příznivá, pokud byla diagnostika a léčba včasná, pokud je těhotná žena pravidelně sledována porodníkem-gynekologem.