Zvětšené lymfatické uzliny (LN) mohou být jedním z příznaků mnoha onemocnění, které se liší jak klinickým obrazem, tak i diagnostickými a léčebnými metodami. Ve většině případů jsou příčinou nárůstu lymfatických uzlin procesy, které nejsou spojeny s onkohematologickými a onkologickými onemocněními. Jedná se o infekční (virové, bakteriální, mykotické, protozoální), imunologické a jiné stavy. Pohled na tento problém je tedy velmi zajímavý jak pro pediatry, tak pro specialisty.
Normálně se u zdravých dětí palpují oddělené skupiny lymfatických uzlin, obvykle cervikální, axilární a inguinální. Navíc s věkem roste procento zdravých dětí s hmatnými lymfatickými uzlinami. U novorozenců lze tedy hmatné lymfatické uzliny větší než 0,3 cm detekovat ve 34 % případů, nejčastější lokalizací jsou tříselné lymfatické uzliny (24 %). U dětí ve věku 1-12 měsíců jsou však lymfatické uzliny palpovány v 57 % případů, nejčastěji krční lymfatické uzliny (41 %). Lymfatické uzliny se považují za zvětšené, pokud jsou větší než 1 cm u krčních a axilárních lymfatických uzlin a 1,5 cm u tříselných lymfatických uzlin. Ukázalo se však, že po celé dětství jsou cervikální, axilární a inguinální lymfatické uzliny o velikosti menší než 1,6 cm častým nálezem u zdravých dětí. LN se zvyšují v důsledku proliferace lymfocytů v reakci na infekci nebo v důsledku rozvoje lymfoproliferativní poruchy. Kromě toho může infiltrace zánětlivými nebo maligními buňkami vést ke zvětšení velikosti lymfatických uzlin.
Fokální lymfadenopatie je definována jako zvětšení anatomicky těsně umístěných skupin lymfatických uzlin. U pacientů s lokalizovanou lymfadenopatií jsou nejčastěji postiženy krční lymfatické uzliny (85 %), dále axilární (6,7 %) a supraklavikulární (3,6 %) lymfatické uzliny. Příčiny vedoucí k lokální lymfadenopatii jsou nejčastěji lokální infekce.
Generalizovaná lymfadenopatie je zvětšení lymfatických uzlin v anatomicky nesouvisejících oblastech. V tomto případě může být detekována hepatosplenomegalie.
Generalizovanou lymfadenopatii mohou způsobit systémové infekce, autoimunitní onemocnění, střádavá onemocnění, léky, histiocytární syndromy a maligní nádory (tab. 1).
Tabulka 1. Příčiny lymfadenopatie u dětí [Twist S., Link M., 2002]
| Infekce | Bakteriální: Staphylococcus aureus, β-hemolytický streptokok skupiny A, brucelóza, tularémie, nemoc kočičího škrábnutí (Bartonella henselae) Virové: infekční mononukleóza (virus Epstein-Barrové – EBV), cytomegalovirus (CMV), virus lidské imunodeficience (HIV), zarděnky, spalničky Mykobakteria: M. tuberculosis, atypická mykobakteria Prvoci: Toxoplasma, Malárie Plísňové: histoplazmóza, kokcidioidomykóza, aspergilóza |
| Autoimunitní onemocnění | juvenilní revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, sérová nemoc |
| Nemoci ze skladování | Niemann-Pickova choroba, Gaucherova choroba |
| Lékařský | antikonvulziva (fenytoin), alopurinol, isoniazid |
| Po vakcinaci | BCG a další. |
| Maligní nádory | lymfomy, leukémie, metastázy solidních nádorů (neuroblastom, rhabdomyosarkom, nádory štítné žlázy, rakovina nosohltanu) |
| Histiocytóza | Histiocytóza z Langerhansových buněk, hemofagocytární syndromy, sinusová histiocytóza s masivní lymfadenopatií (Rosai-Dorfmanova choroba) |
| Imunodeficience | chronické granulomatózní onemocnění, deficit adheze leukocytů |
| Ostatní | Sarkoidóza, Kawasakiho choroba, Castlemanova choroba, Kikuchiho choroba |
POSOUZENÍ PACIENTA S LYMFADENOPATIÍ
Podrobná anamnéza a fyzikální vyšetření jsou počátečními kroky při hodnocení pacienta. V některých případech to stačí k určení příčiny, která vedla k lymfadenopatii.
Vzhledem k tomu, že infekce jsou nejčastějšími příčinami vedoucími k lymfadenopatii, je třeba při sběru anamnézy věnovat pozornost přítomnosti obtíží z orgánů ORL, kůže, dutiny ústní a také zjistit přítomnost kontaktu s infekčními pacienty. Kromě toho je nutné zjistit, zda nárůstu lymfatických uzlin předcházelo kousnutí hmyzem nebo kožní léze způsobené domácími zvířaty nebo kontakt s ptáky. Při odběru anamnézy je povinné získat informace o cestách do jiných krajů/zemí a o užívání léků. Je důležité, zda má pacient celkové obtíže (únava, hubnutí, noční pocení, zvýšená tělesná teplota, svědění kůže).
Během fyzikálního vyšetření musí lékař odpovědět na několik otázek: je hmatná léze lymfatická uzlina, je lymfatická uzlina zvětšená, jaké jsou charakteristiky lymfatické uzliny a zda je zvětšení lymfatické uzliny generalizované.
Hmatný útvar v oblasti krku je poměrně častým nálezem při vyšetření dětí. Onemocnění, která se mohou projevit jako přítomnost objemového útvaru v oblasti krku [Leun A., Robson V., 2004]:
| Vnitrobřišní: | zhoubné nádory, mezenterická adenitida |
| Axilární: | nemoc z kočičího škrábnutí, infekční procesy na horních končetinách, hrudní stěna, zhoubné nádory |
| Krční: | bakteriální lymfadenitida, infekce ORL, toxoplazmóza, infekční mononukleóza, zhoubné nádory, Rosai-Dorfmanova choroba, Kawasakiho choroba |
| Inguinální-iliakální: | infekční procesy v dolní končetině, oblasti třísel |
| Mediastinální: | zhoubné nádory, tuberkulóza, sarkoidóza, histoplazmóza, kokcidioidomykóza |
| Okcipitální: | zarděnky, infekční procesy v pokožce hlavy |
| Parotid: | onemocnění kočičího škrábnutí, oční infekce |
Příčiny zvětšených lymfatických uzlin u dětí. Na jakou infekci bych měl mít podezření?
Lymfatické uzliny – jedná se o periferní orgány imunitního systému. Jsou to biologické filtry, které zachycují cizí látky, které se dostanou do těla, snaží se je neutralizovat a podílejí se na rozvoji imunitní odpovědi. Proto zvětšené lymfatické uzliny ve většině případů naznačují přítomnost infekce v těle, přítomnost bakterií a virů. Musíte je cítit jemnými krouživými pohyby pomocí ukazováčku, prostředníku a prsteníčku. Je třeba posoudit tyto vlastnosti: bolest, velikost, hustotu, pohyblivost, změny na kůži nad uzlinou. Mohou být nebolestivé, nebo může dítě pociťovat bolest při dotyku, obvykle to souvisí s velikostí uzliny. Čím je větší, tím více se pouzdro, které jej pokrývá, natahuje a na kožní receptory je vyvíjen tlak. Velikost často závisí na síle imunitní odpovědi a zánětlivém procesu probíhajícím v uzlině. Konzistence může být těstovitá, lymfatické uzliny mohou být velmi tvrdé nebo měkké a elastické. Kůže nad uzlíkem se obvykle mění při hnisavých procesech.
Tyto periferní orgány imunitu se může lokálně zvýšit. V tomto případě mluvíme o zvýšení jednoho nebo dvou uzlů umístěných v blízkosti místa zánětu. Například zvětšené mandle při angíně. Zvětšení lymfatických uzlin však může být systémové, v celém těle, včetně okolí vnitřních orgánů, například v blízkosti plic nebo sleziny. Samozřejmě je nemožné palpovat mnoho vnitřních uzlin, takže na pomoc přichází rentgenové záření, ultrazvuk a počítačová tomografie.
U dětí dochází k nárůstu lymfatické uzliny není vždy patologie. Například, normálně mohou být jejich krční, axilární a inguinální uzliny prohmatány ve dvou letech, mandle v ústech se mohou mírně zvětšit; To vše souvisí s restrukturalizací imunitního systému dítěte, kdy velké množství imunitních buněk migruje do uzlů pro svůj další vývoj.
Při různém infekce Povaha změněných lymfatických uzlin může být specifická, což je cenný diagnostický znak. Úkolem rodičů je pravidelně kontrolovat lymfatické uzliny dítěte, prohmatávat a zjišťovat jejich povahu a také urychleně kontaktovat odborníka, pokud mají podezření na konkrétní infekční onemocnění. Mimochodem, zvětšené uzliny jsou často kombinovány s určitým typem horečky a mnoha dalšími příznaky, což lékaři umožňuje téměř jistě určit onemocnění.
Infekční mononukleóza je způsobena virem, a přestože toto onemocnění není zdaleka tak časté jako nachlazení, postihuje především malé děti. U tohoto onemocnění je zvětšení lymfatických uzlin jedním z hlavních příznaků. Nejčastěji se mění velikosti spárovaných krčních uzlin, které jsou umístěny symetricky. Když otočíte hlavu na stranu, jsou obzvláště jasně viditelné. Někdy se zvětšují okcipitální uzliny a mohou se k nim připojit i uzliny axilární a inguinální.
Obvykle jsou uzliny, které lze nahmatat, podobné prosu obilí, to znamená, že jsou poměrně malé (do 50 mm), ale mobilní, jak říkají lékaři, „nespojené s okolními tkáněmi“. Při mononukleóze mohou dorůst do velikosti hrášku nebo dokonce slepičího vejce. Při doteku jsou jen mírně bolestivé, zůstávají pohyblivé, na dotek jsou pevné a kůže nad nimi vypadá normálně. V některých případech krk viditelně ztlušťuje v důsledku zánětu tkáně kolem lymfatických uzlin, tzv. „býčí krk“. Někdy po 2-4 týdnech lymfatické uzliny poněkud klesají, ale obecně zůstávají zvětšené po dlouhou dobu: od několika měsíců do roku.
Dochází také k dlouhodobému nárůstu teplota do 38-39 stupňů, zarudnutí a otok sliznice hrdla, zvětšené mandle, bolestivá bolest v krku a potíže s dýcháním nosem. Infekční mononukleóza je tedy „maskována“ jako běžná akutní respirační virová infekce. Proto lze přítomnost mononukleózy stanovit pouze laboratorní analýzou.
Rubella charakterizované také zvětšenými lymfatickými uzlinami. V tomto případě je zvětšení uzlin systémové, přičemž okcipitální a zadní ušní lymfatické uzliny se mění zvláště silně. Stávají se hustými a při dotyku dítě zažívá bolest. Současně se zvyšuje teplota, pak se na obličeji objeví vyrážka, která časem „sestupuje“ k tělu a končetinám.
na infekční onemocnění dýchacích cest Stupeň zvětšení uzlin závisí na tom, jak závažný a dlouhodobý je zánětlivý proces. V tomto případě se mandle téměř vždy zvětšují, krční a okcipitální lymfatické uzliny se mírně zvětšují, jsou bolestivé na dotek, mírně zhutněné a kůže nad nimi není změněna. V případech tracheitidy, bronchitidy a pneumonie mohou být nitrohrudní lymfatické uzliny zvětšené a nelze je nahmatat. Zde hodně závisí na samotném infekčním agens, v některých případech může být zvětšení lymfatických uzlin systémové.
tuberkulóza nejčastěji charakterizované systémovým zvětšením lymfatických uzlin. Uzliny umístěné v hrudní dutině se tak zvětšují, hlavně v místě, kde bronchus přechází do plic. Někdy dochází ke zvětšení lymfatických uzlin přiléhajících k průdušnici nebo průduškám. Lze je vidět na rentgenovém nebo CT vyšetření. Současně se cervikální lymfatické uzliny postupně zvětšují, často na jedné straně nebo postupně, připomínající šňůru kuliček. Jsou stále hustší, méně pohyblivé a bolestivé, jak se pouzdro během zvětšování natahuje. V průběhu času se naše kůže může změnit: může zčervenat a vředovat. Uzel změkne a při lehkém stlačení prst jakoby propadne. Poté se vytvoří malý otvor – píštěl, kterým vytéká hnis. Infekce se do lymfatických uzlin dostává sekundárně, ze zdroje v plicích.
Lymfatické uzliny při brucelóze, stejně jako u infekční mononukleózy, zůstávají zvětšené po dlouhou dobu. Rodiče by měli být upozorněni na to, že den předtím dítě zkonzumovalo nedostatečně tepelně upravené maso nebo syrové mléko, protože se tak přenáší patogen této infekce. U brucelózy se lymfatické uzliny zvětšují systémově a dá se říci, že velikost uzlin závisí na počtu v nich umístěných a množících se bakterií.
Infekce tularemií Existuje několik možných způsobů. Například při konzumaci masa z nemocného zvířete. Při kousnutí hmyzem nebo při kontaktu se zvířaty (zajíci, myši atd.) se v místě zavlečení patogenu vytvoří vřed, zvětší se blízké lymfatické uzliny a je možné i jejich systémové zvětšení. To vše se často kombinuje s horečkou, zánětem sliznice krku a spojivek očí.
Je důležité, aby to rodiče pochopili lymfatický systém Je distribuován po celém těle a do lymfy jsou vypouštěny jedy, toxiny a infekční agens ze všech orgánů a tkání. Každá oblast těla má své vlastní skupiny lymfatických uzlin. Například onemocnění zubů může způsobit zvětšení submentálních a submandibulárních uzlin. Respirační onemocnění vedou ke zvětšení krčních, okcipitálních a příušních lymfatických uzlin. Pokud je infekce lokalizována v paži nebo noze, pak se nejčastěji zvětšují loketní nebo popliteální uzliny. Patogen se proto musí nejčastěji hledat v blízkosti zanícené uzliny. Druhým důležitým bodem je, že lymfatické uzliny zvětšené v důsledku infekce jsou nejčastěji měkké na dotek a pohyblivé. Ale zdánlivě kamenný uzel, pevně srostlý s okolními tkáněmi, může být alarmující známkou rozvoje nádoru. Uzel, který zůstává zvětšený déle než dva týdny, rozhodně vyžaduje návštěvu lékaře a další testy.
Video techniky hodnocení lymfatických uzlin
— Zpět na obsah sekce «Prevence nemoci”