Kóma u diabetes mellitus příčiny a léčba

Zvýšená pozornost věnovaná otázkám prevence vzniku diabetických komat je dána vysokou mírou komplikací těchto život ohrožujících stavů. Úmrtnost na diabetickou ketoacidózu (DKA) je v evropských zemích 2–7 %, v Ruské federaci 7–19 % [1].

Incidence DKA u lidí žijících s diabetes mellitus 1. typu (DM) je 10-100 případů na 1000 případů. Asi třetina z nich je hospitalizována v diabetickém kómatu [2]. Správná hypoglykemická terapie přitom může významně snížit pravděpodobnost rozvoje komatózních stavů a ​​oddálit rozvoj dalších závažných komplikací diabetu [1].

Existují 4 typy kómatu, které se vyvíjejí při cukrovce:

• Diabetická ketoacidotická. V lékařské literatuře je také označována jako hyperglykemická hyperketonemie.
• Diabetická neketoacidotická hyperosmolární. Je také hyperosmolární neacidotický.
• Laktátová acidóza (laktátová acidóza).
• Hypoglykemické kóma [2, 3, 7].

Hyperlaktacidemické kóma: rysy a důsledky

Tato forma komatózního stavu je pozorována při hypoxii (hladovění kyslíkem), která se vyvíjí na pozadí nedostatku inzulínu. V takových případech je patologie doprovázena akumulací kyseliny mléčné, což vede ke změně chemického složení krve. Výsledkem je zúžení periferních cév, porucha kontraktility a dráždivosti myokardu.

Ve většině případů je tento typ diabetického kómatu spojen se srdečním a respiračním selháním, zánětlivými procesy a infekcemi. Mezi rizikové faktory patří chronická onemocnění jater a ledvin a alkoholismus.

Ketoacidotické

Hyperglykemické hyperketonemické kóma je akutní dekompenzace diabetes mellitus, která se vyvíjí v důsledku těžkého nedostatku inzulínu. V krvi je přitom hodně glukózy, ale při nedostatku inzulinu se do buněk nedostane, a tak se jako zdroj energie místo sacharidů začíná využívat tuk.

Aktivní štěpení a začlenění volných mastných kyselin do metabolismu vede k tvorbě ketolátek. Jejich syntéza se zvyšuje na 1000 mmol za den, což výrazně převyšuje schopnost ledvin vylučovat ketony močí [7].

Změny v krevních a močových testech u diabetické ketoacidózy u dospělých jsou uvedeny v tabulce [1].

Laboratorní ukazatele	Hodnoty
Glukóza v krevní plazmě	>13 mmol/l až 18-20 mmol/l [3]
Plazmová ketonová tělíska	>5 mmol/l
Ketonurie	≥++
pH	˂7,3

Klinický obraz a příznaky

Při rozvoji diabetického kómatu se u pacienta rozvine řada charakteristických příznaků, které tvoří klinický obraz tohoto patologického stavu. Příznaky diabetického kómatu jsou následující:

• Intenzivní pocit žízně.
• Časté močení, přičemž objem moči se výrazně zvyšuje a její koncentrace klesá.
• Silná slabost.
• Svědění kůže a suché sliznice v důsledku dehydratace.
• Ztráta vědomí.
• V dechu jablečná vůně.

Klinickými příznaky akutní hyperglykémie jsou ketoacidóza a těžká dehydratace. Všechny výše uvedené příznaky diabetického kómatu se objevují postupně a jejich závažnost se rychle zvyšuje.

Diabetické kóma: příčiny

Patogenezí diabetického kómatu je nedostatečná produkce hlavního hormonu zodpovědného za metabolismus sacharidů v těle – inzulinu. Nedostatek tohoto hormonu vede k rozvoji závažného onemocnění – cukrovky. Při prudce sníženém množství inzulínu v krvi přestává být krevní glukóza absorbována buňkami těla, což vede k výraznému zvýšení její koncentrace v krvi a projevu příznaků diabetického kómatu.

Léčba

Rozvoji diabetického kómatu lze předejít specializovanou lékařskou péčí. Je nutné sledovat hladinu glukózy v krvi a zvolit správnou dávku inzulínu na základě glykémie a hmotnosti postiženého. Deficit vody je nutné doplnit provedením rehydratační terapie. Všechny postupy pro zastavení diabetického kómatu lze provádět v Klinickém ústavu mozku, kde pracují kvalifikovaní lékaři, kteří jsou schopni rychle překonat tak nouzový stav, jako je diabetické kóma. Po stabilizaci hlavních funkcí těla postiženého je přeložen do ústavní léčby a je provedena precizní korekce metabolických následků diabetického kómatu.

Příčiny

Pravděpodobnost rozvoje komatózního stavu v důsledku progresivní ketoacidózy se zvyšuje v následujících případech:

• Chyby v inzulínové terapii.
• Zvýšená potřeba inzulínu u těhotných žen, při chirurgických výkonech, předepisování některých léků (glukokortikosteroidy, diuretika atd.), fyzické aktivitě, stresových situacích.
• Nadměrný příjem lehce stravitelných sacharidů a tuků s jídlem v důsledku závažného porušení diety [4, 7].

Hypoglykemické kóma a jeho příčiny

Hypoglykemické kóma je charakterizováno reverzním mechanismem vývoje – komplikace vznikají v důsledku prudkého poklesu hladiny glukózy v krvi, který je doprovázen nedostatkem energie a hypoxií mozku.

Podle statistik se tento typ kómatu nejčastěji vyskytuje z následujících důvodů:

• na pozadí předávkování hypoglykemickými léky nebo inzulínem;
• po aplikaci inzulinu člověk nejedl nebo jídlo neobsahovalo tolik potřebné sacharidy;
• někdy může být vývoj komatózního stavu spojen s fyzickou únavou, těžkými břemeny;
• Ve výčtu příčin mohou být i některá onemocnění (například snížená činnost nadledvinek), proti kterým se zvyšuje citlivost tkání na inzulín.

Příznaky

Osoba s ketoacidózou se zhoršuje postupně, obvykle během 1 až 2 dnů nebo déle. Klinický obraz je rozdělen do 3 po sobě jdoucích fází:

• Střední ketoacidóza. Zaznamenává se slabost, nedostatek chuti k jídlu, žízeň, suchá kůže a sliznice a časté močení. Ve vydechovaném vzduchu se objevuje zápach acetonu.
• Hyperketonemické prekoma. Zvyšuje se svalová slabost, žízeň a sucho v ústech. Jsou zaznamenány bolesti břicha, srdce a snížené vidění. Pacient je inhibován.
• Ketoacidotické kóma. Muž ztrácí vědomí. Objevuje se charakteristické vzácné, hluboké, hlučné dýchání se znatelným zápachem acetonu ve vydechovaném vzduchu [7].

Kóma při cukrovce: první pomoc

Pacienti s diabetem jsou obvykle varováni před možností rozvoje kómatu a informováni o algoritmu akcí. Co dělat, pokud pacient vykazuje známky stavu zvaného cukrové kóma? Následky jsou extrémně nebezpečné, takže nemocná osoba potřebuje měřit hladinu glukózy pomocí glukometru. Pokud je hladina cukru vysoká, musíte si píchnout inzulín, pokud je nízká, snězte bonbón nebo vypijte sladký čaj.

Pokud pacient již ztratil vědomí, je důležité jej položit na bok, aby jazyk nespadl a zvratky se nedostaly do dýchacích cest. Pokud má pacient snímatelné zubní protézy, měly by být také odstraněny. Doporučuje se oběť zabalit, aby se zahřály dolní končetiny. Dále musíte zavolat sanitní tým – pacient potřebuje rychlou a kvalifikovanou pomoc.

Hyperosmolární neacidotický

Neketoacidotické hyperosmolární kóma vzniká také v důsledku akutní dekompenzace diabetu. Je založena na prudkém poklesu hladiny inzulínu a ztrátě tekutin z těla. V tomto případě nedochází k nadměrné tvorbě ketolátek a acidóze [7].

Laboratorní ukazatele	Hodnoty
Glukóza v krevní plazmě	>30 mmol/l
Osmolarita krve	400-500 mosm/l [4]

Obecný krevní test ukazuje zvýšení hladiny hemoglobinu a hematokritu v důsledku snížení objemu plazmy. V moči není aceton [3].

Patogeneze a příznaky hypoglykémie

S poklesem hladiny cukru na 2,77-1,66 mmol/l se začnou objevovat velmi charakteristické příznaky. Osoba zaznamenává zvýšený pocit hladu. Ruce se začnou třást a kůže zbledne.

Je pozorován pokles duševní a fyzické aktivity. Mohou se vyskytnout poruchy v nervovém systému, zejména nevhodné chování, pocity úzkosti a strachu, nadměrná agresivita a změny nálad. Nedostatek glukózy je doprovázen tachykardií a zvýšeným krevním tlakem.

Pokud hladina cukru klesne na 1,38 mmol/l, pacient většinou ztrácí vědomí. V takových případech je nutné osobu co nejdříve odvézt na oddělení nemocnice.

Příčiny

Nejčastěji se hyperosmolární neacidotické kóma rozvíjí u starších lidí žijících s diabetem 2. typu [3]. Mezi provokující faktory patří jakákoli onemocnění a stavy, při kterých tělo aktivně ztrácí tekutinu:

• iracionální užívání diuretik;
• onemocnění doprovázená opakujícími se průjmy a zvracením;
• pobyt v podmínkách, které způsobují aktivní pocení (práce v horké dílně, stěhování do země s horkým klimatem atd.).

Tento typ diabetického kómatu se může vyvinout také během infarktu myokardu, masivního krvácení a u pacientů podstupujících hemo- nebo peritoneální dialýzu [7].

Hyperosmolární kóma a jeho příčiny

Tento typ kómatu je spojen s těžkou dehydratací, která má za následek změny osmolarity krve. Je také pozorováno zvýšení hladiny glukózy, močoviny a sodných iontů. Patologie se vyvíjí pomalu – mezi objevením prvních příznaků a ztrátou vědomí může uplynout několik dní nebo dokonce týdnů.

Riziko rozvoje hyperosmolárního kómatu se zvyšuje se selháním ledvin, traumatem, těžkými popáleninami, krvácením a mrtvicí. Mezi rizikové faktory patří alergické reakce, úpal, úpal a infekční onemocnění.

Dehydratace je někdy důsledkem nekontrolovaného užívání diuretik, silného zvracení nebo dlouhodobého průjmu. Mezi důvody patří nesprávný pitný režim a pobyt v oblastech s horkým klimatem.

Příznaky

Stav pacienta se zhoršuje pomalu, během 1-2 týdnů. Ve stádiu prekoma je intenzivní žízeň, sucho v ústech, suchý a snížený kožní turgor a časté, hojné močení.

V kómatu se v důsledku ztráty tekutin zostřují obličejové rysy pacienta, oční bulvy jsou propadlé a měkké na dotek. Ve vydechovaném vzduchu není cítit aceton. Charakteristické jsou různé neurologické poruchy: patologické reflexy, nystagmus, paralýza, epileptiformní záchvaty. Zahuštění krve může vyústit v trombózu tepen a žil [3, 7].

Cukrové kóma: důsledky

Bohužel je tento jev považován za zcela běžný. Proč je cukrové kóma nebezpečné? Důsledky se mohou lišit. Tento stav je doprovázen vážnými metabolickými poruchami. Je pozorována deprese centrálního nervového systému. Kóma může trvat dny, měsíce nebo dokonce roky. Čím déle pacient v tomto stavu setrvá, tím vyšší je pravděpodobnost rozvoje komplikace, jako je otok mozku.

Při adekvátní léčbě je výsledek obvykle velmi příznivý. Na druhé straně mozkový edém může vést k významnému poškození centrálního nervového systému a v důsledku toho k funkčnímu poškození. Někteří pacienti trpí například poruchami paměti a řeči a problémy s koordinací. Seznam důsledků může zahrnovat vážné patologie kardiovaskulárního systému. Kóma u diabetu u dětí někdy vede k dalšímu opoždění duševního a fyzického vývoje.

Bohužel ne vždy se pacientům podaří zotavit se z následků komatózního stavu. Proto je důležité přijmout preventivní opatření.

První pomoc

Náprava stavu pacienta se provádí ve zdravotnickém zařízení. Osoby se středně těžkou ketoacidózou jsou hospitalizovány na terapeuticko-endokrinologickém oddělení a osoby v prekómatu a komatu jsou hospitalizovány na jednotce intenzivní péče [4].

• proveďte expresní glykemický rozbor, pokud máte glukometr;
• zavolat záchranku.

Osobě s ketoacidózou lze intramuskulárně podat 20 jednotek. krátkodobě působící inzulín (SAI) [4]. Při středně těžké hypoglykémii potřebuje pacient přijímat lehce stravitelné sacharidy (cukr rozpuštěný v čaji, vodě, kousek chleba) [3].

Na urgentním příjmu je navíc rozbor moči na ketolátky a zahájena infuzní terapie zavedením 0,9% roztoku NaCl rychlostí 1 l/h [4].

Diagnostická opatření

Diabetické kóma se vyznačuje příznaky, které nezůstanou bez povšimnutí lékaře. Po vyšetření pacienta může odborník určit jeho stav a poskytnout potřebnou pomoc. Důležitá je však správná diagnóza. Nejprve se provádí laboratorní a biochemický rozbor krve a moči.

Při hypoglykémii lze pozorovat pokles hladiny cukru ve všech ostatních případech zvýšení na 33 mmol/l a více. Zohledňuje se přítomnost ketolátek, zvýšená osmolarita plazmy a zvýšené hladiny kyseliny mléčné v krvi. V komatózním stavu se posuzuje fungování nervového systému a dalších orgánů. Pokud se objeví komplikace, je nutná symptomatická terapie.

Následky

Diabetické kóma má řadu nepříznivých účinků na lidské zdraví, protože přispívá k rychlé progresi diabetu, narušuje nebo prohlubuje stávající poruchy ve fungování vnitřních orgánů. Například u starších lidí, kteří zažili hypoglykemické kóma, se vyvine:

• edém mozku (v 26 % případů);
• akutní kardiovaskulární selhání (22 %);
• fibrilace síní (13 %) [6].

Strach z hypoglykémie může vést k nedostatečné kontrole krevního cukru [5].

Hyperglykemické (diabetické) kóma

Prekomatózní a komatózní stavy pacientů s diabetes mellitus vyžadují jejich okamžitou hospitalizaci. Komplexní léčba kómatu zahrnuje obnovení nedostatku inzulínu, boj s dehydratací, acidózou a ztrátou elektrolytů. V počátečním stádiu diabetického kómatu je nutné nejprve podat inzulin. Podává se pouze krystalický (jednoduchý) inzulín a v žádném případě léky s prodlouženým uvolňováním. Dávka inzulínu se vypočítá v závislosti na hloubce komatózního stavu. V případě mírného kómatu se podává 100 U, v případě těžkého kómatu 120-160 U a v případě hlubokého kómatu 200 U inzulínu. Vzhledem k narušení periferní cirkulace při rozvoji kardiovaskulární insuficience v období diabetického kómatu se zpomaluje vstřebávání podaných léků z podkoží, proto by měla být polovina první dávky inzulinu podána intravenózně tryskovým proudem ve 20 ml izotonického roztoku chloridu sodného. U starších pacientů je vhodné podávat ne více než 50-100 jednotek inzulinu z důvodu rizika rozvoje koronární insuficience. V prekómatu je podána polovina plné dávky inzulínu.

V budoucnu se inzulín podává každé 2 hodiny Dávka se volí v závislosti na hladině glukózy v krvi. Pokud se po 2 hodinách hladina glukózy v krvi zvýší, dávka podaného inzulínu se zdvojnásobí. Celkové množství inzulínu podávaného během diabetického kómatu se pohybuje od 400 do 1000 U za den. Spolu s inzulinem je třeba podávat glukózu, která má antiketogenní účinek. S podáváním glukózy se doporučuje začít poté, co její hladina v krvi začne vlivem inzulinu klesat. Intravenózně se po kapkách podává 5% roztok glukózy. K obnovení ztracených tekutin a elektrolytů se intravenózně podávají 1-2 litry izotonického roztoku chloridu sodného za hodinu v kombinaci s 15-20 ml 10% roztoku chloridu draselného, ​​zahřátého na tělesnou teplotu. Celkem se podává 5-6 litrů tekutiny denně; pro pacienty starší 60 let, stejně jako za přítomnosti kardiovaskulární insuficience – ne více než 2-3 litry. Pro boj s metabolickou acidózou se podává 200-400 ml 4-8% roztoku čerstvě připraveného hydrogenuhličitanu sodného po kapání, nelze jej míchat s jinými roztoky. Indikováno je intravenózní podání 100-200 mg kokarboxylázy a 3-5 ml 5% roztoku kyseliny askorbové. K obnovení hemodynamických poruch jsou předepsány srdeční glykosidy (1 ml 0,06% roztoku korglykonu intravenózně), 1-2 ml 20% roztoku kofeinu nebo 2 ml cordiaminu subkutánně nebo intravenózně.

Prevence komatózních stavů u diabetu

Komplikace diabetu, zejména kóma, mohou být velmi nebezpečné. Proto je lepší sledovat svůj vlastní stav a dodržovat některá preventivní pravidla:

• musíte dodržovat dietu předepsanou lékařem a dodržovat dietu;
• pacient je povinen pravidelně navštěvovat lékaře na kontroly a testy;
• důležitá je vlastní kontrola a dodržování bezpečnostních pravidel (pacient musí mít u sebe glukometr a pravidelně si měřit hladinu cukru v krvi);
• Doporučuje se aktivní životní styl, časté procházky na čerstvém vzduchu a proveditelná fyzická aktivita;
• Je velmi důležité dodržovat přesná doporučení a dodržovat dávkování inzulínu a dalších léků;
• Bez předchozí konzultace s endokrinologem byste v žádném případě neměli provádět samoléčbu nebo používat jakékoli lidové léky.

Dodržování těchto jednoduchých pravidel ve většině případů pomáhá předcházet rozvoji komplikací, včetně nástupu kómatu. Pokud se objeví nějaké alarmující změny, měli byste okamžitě vyhledat lékaře.