Obsah disertační práce kandidát lékařských věd Polunin, Michail Michajlovič
KAPITOLA I. PŘEHLED LITERATURY.
KAPITOLA II. MATERIÁLY A METODY.
1. Obecná charakteristika pacientů.
2. Metody výzkumu.
2.1 Klinické vyšetření pacientů.
2.2 Metody vyšetření nosohltanu.
2.3. Studium sluchové funkce. a) Vyšetření pomocí testu zvukové reakce. b) Audiometrie s vizuálním posílením. c) Akustická impedancemetrie. d) Otoakustická emise.
3. Metody statistického zpracování získaných dat.
KAPITOLA III VÝSLEDKY VLASTNÍHO VÝZKUMU.
1. Charakteristika vyšetřovaných dětí.
2. Otoskopická data.
3. Studium sluchové funkce.
4. Údaje z endoskopie dutiny nosní a nosohltanu.
5. Aktivní audiologické vyšetření malých dětí pomocí akustické impedancemetrie.
6. Normativní hodnoty akustické impedancemetrie v raném dětství.
KAPITOLA IV. VÝSLEDKY LÉČBY MLADÝCH DĚTÍ S VODIVOU PORUCHOU SLUCHU.
1. Konzervativní léčba.
2. Chirurgická léčba.
Doporučený seznam disertačních prací v oboru “Nemoci ucha, krku a nosu”, 14.00.04 VAK kód
Prodloužený průběh akutního zánětu středního ucha u malých dětí (klinické a audiologické aspekty) 2008, kandidát lékařských věd Polyakov, Dmitrij Petrovič
Včasná diagnostika nedoslýchavosti u dětí předškolního věku 2008, kandidátka lékařských věd Kovalenko, Svetlana Leonidovna
Endoskopie v diagnostice a léčbě exsudativního zánětu středního ucha u dětí 2007, kandidát lékařských věd Kotov, Roman Vladimirovič
Radiová tympanostomie a endoskopická adenotomie pro exsudativní zánět středního ucha u dětí 2013, kandidátka lékařských věd Kuznetsova, Nadezhda Efimovna
Klinické a patogenetické zdůvodnění rehabilitačního systému u dětí s exsudativním zánětem středního ucha 2006, doktorka lékařských věd Merkulová, Elena Pavlovna
Úvod k dizertační práci (část abstraktu) na téma “Převodní nedoslýchavost u malých dětí: diagnostika, léčba, prevence”
První roky života dítěte jsou v mnoha ohledech kritické pro rozvoj jazykových, kognitivních a sociálně-emocionálních dovedností, a proto je velmi důležité včasné odhalení ztráty sluchu. Analýza věkových charakteristik dětí v době diagnózy v audiologických pracovištích v 52 regionech Ruska ukázala, že diagnostika ztráty sluchu není prováděna včas [27].
Opoždění vývoje řeči u dítěte se sluchovým postižením je dáno faktory, jako je věk, ve kterém porucha sluchu vznikla, doba záchytu sluchové vady, míra sluchové vady, včasnost zahájení opatření směřujících k obnovení sluchové funkce [62].
Podle literatury se u 82 % dětí rozvine sluchové postižení ve 12 letech, tedy v předřečovém období nebo v období vývoje řeči. Včasná a správná diagnóza umožňuje co nejdříve zahájit rehabilitaci sluchu a integraci dítěte do řečového prostředí. Při opožděném vývoji řeči dochází k sekundárnímu opoždění ve vývoji inteligence [58, 99].
Na rozdíl od starších dětí a zejména dospělých je převodní nedoslýchavost u malých dětí diagnostikována mnohem méně často, než je tomu ve skutečnosti. Tento stav věcí je určen následujícími okolnostmi:
• Děti do 3 let si na ztrátu sluchu zpravidla nestěžují, zvláště v případě jednostranného procesu, a rodiče bohužel ztrátě sluchu nevěnují pozornost, obvykle si situaci spojují s nepozorností nebo nepřítomností dítěte.
• Po určitou dobu může mít ztráta sluchu kolísavý charakter, to znamená, že může docházet k periodickému snižování a obnově sluchu, což také uvádí rodiče dítěte v omyl.
• Otorinolaryngologové a pediatři ne vždy provádějí audiologické sledování obnovy sluchových funkcí po léčbě akutního zánětu středního ucha.
• Metody vyšetření sluchu u malých dětí jsou na rozdíl od starších dětí poměrně složité a nejsou dostupné všude.
• Růst adenoidních vegetací v nosohltanu může mít horizontální směr. V tomto případě nebudou žádné charakteristické stížnosti rodičů na potíže s dýcháním nosem, chrápání během spánku nebo časté rýmy u dítěte a otoskopický obraz ne vždy dává důvod k podezření na ztrátu sluchu.
Je třeba poznamenat, že hlavní studie o problému ztráty sluchu u malých dětí jsou věnovány poruchám vnímání zvuku – senzorineurální ztrátě sluchu. Je to dáno tím, že existují rizikové faktory, které mohou tyto poruchy sluchu způsobit a způsobit obezřetnost lékaře při vyšetření dítěte, přičemž ztráta sluchu v důsledku některých onemocnění středního ucha nemusí být u malých dětí dlouhodobě diagnostikována. V tomto případě začíná ztráta sluchu mírným stupněm, zpočátku nepostřehnutelná pro ostatní, ale může postupně přejít do zjevné ztráty sluchu [77].
V různých obdobích života dítěte může být výskyt převodní nedoslýchavosti spojen s určitými typickými příčinami. Hlavní příčinou převodní nedoslýchavosti u malých dětí jsou podle většiny autorů v 70–90 % případů adenoidní výrůstky v nosohltanu [12, 44, 49, 108, 151]. Hypertrofii adenoidů v raném věku usnadňuje skutečnost, že děti do 3 let začínají navštěvovat zařízení péče o děti, kde jsou nejčastější akutní respirační infekce (rinofaryngitida, adenoiditida) [50].
Adenoidy se tvoří aktivněji než jiné mandle. Po narození se tělo dítěte okamžitě začne vystavovat bakteriím a toxickým látkám, které stimulují tvorbu folikulů. U dětí prvního roku života je dutina nosohltanu nízká a ostře zaúhlená, a proto i mírné zvětšení hltanové mandle může významně narušit dýchání nosem a ucpat otvory sluchových trubic [1].
Patologická hypertrofie lymfoidní tkáně – hypertrofie adenoidů se podle různých autorů vyskytuje častěji u dětí po prvním roce života.
Hypertrofie hltanové mandle vede k překrvení nosohltanu, množení virů a bakterií, šíření zánětu do zvukovodů a také k jejich mechanickému ucpání. Je známo, že ve věku 3 let trpí zánětem středního ucha asi 70 % dětí. V některých případech po akutním zánětu středního ucha zůstává přetrvávající perforace bubínku a déletrvající hnisavý výtok z ucha, který může vést k rozvoji chronického zánětu středního ucha a být doprovázen výrazným snížením sluchu [7].
Častou patologií středního ucha v raném dětství, spojenou s hypertrofií lymfoidní tkáně nosohltanu, je sekreční nebo exsudativní zánět středního ucha (SOM). Dlouhodobě nediagnostikované ESO vedou k přetrvávající ztrátě sluchu konduktivního nebo smíšeného typu. Léčba tohoto onemocnění v pozdějších fázích ne vždy dává pozitivní výsledky.
Hlavním spouštěčem vzniku převodní nedoslýchavosti je dysfunkce sluchové trubice. Úkol včasné detekce této patologie u dětí je proto stejně důležitý jako obtížně řešitelný. Obtížnost diagnostiky tubární dysfunkce u malých dětí spočívá v tom, že téměř všechny metody používané k vyšetření sluchové trubice jsou málo použitelné nebo nejsou vůbec přijatelné.
Jednou z mála metod objektivního výzkumu v takových případech je akustická impedancemetrie (AI). Je třeba poznamenat, že u malých dětí dává AI poměrně stabilní výsledky [34].
Je důležité zdůraznit nutnost u dětí s podezřením na nedoslýchavost podstoupit RTG a endoskopické vyšetření nosohltanu.
Takovéto obtíže při odhalování nedoslýchavosti u malých dětí často vedou k přetrvávajícím poruchám sluchu – adhezivním zánětům středního ucha, jizvičným strikturám sluchové trubice, které se později obtížně korigují a v konečném důsledku vedou k poruchám řeči, duševnímu a intelektuálnímu vývoji.
Zároveň lze konstatovat, že v posledních letech se do praxe stále více zavádějí metody, které umožňují objektivní posouzení stavu sluchových funkcí u dětí jakéhokoli věku, včetně novorozenců. Mezi tyto metody patří akustická impedancemetrie, otoakustická emise a počítačová audiometrie založená na sluchově evokovaných potenciálech.
V souvislosti s výše uvedeným byl stanoven cíl: zvýšit efektivitu diagnostiky, léčby a prevence převodní nedoslýchavosti v raném dětství.
K dosažení tohoto cíle bylo nutné vyřešit následující úkoly:
1. Stanovit frekvenci a stupeň převodní ztráty sluchu u malých dětí na základě počtu návštěv a aktivního vyšetření.
2. Studovat dynamické změny sluchových funkcí u malých dětí pomocí akustické impedancemetrie.
3. Zjistit korelaci dat otoakustické emise při frekvenci součinu zkreslení a akustické impedancemetrie v závislosti na stavu středního ucha u malých dětí.
4. Vyhodnotit data z nazofaryngeální endoskopie u malých dětí pro diagnostiku a rozhodnutí o chirurgické léčbě.
5. Stanovit racionální léčebnou taktiku u malých dětí s převodní nedoslýchavostí v závislosti na délce onemocnění a stavu struktur nosohltanu a středního ucha.
6. Vypracovat opatření k prevenci převodní ztráty sluchu u malých dětí v organizovaných skupinách.
Ztráta sluchu je jednou z nejčastějších stížností na světě. Ztráta sluchu je třetí nejčastější onemocnění, hned po srdečních chorobách a artritidě. Ztráta sluchu ovlivňuje přístup k mluvené řeči, což může mít dopad na poznávání a vývoj a může negativně ovlivnit sociální pohodu.
Statistika:
Odhaduje se, že jeden z pěti lidí na celém světě trpí částečnou nebo úplnou ztrátou sluchu. Údaje z roku 2020 uvádějí 466 milionů lidí, z nichž 34 milionů jsou děti a 63 % jsou pacienti starší 50 let. Navzdory vysoké prevalenci diagnostiky a léčby sluchového postižení se předpokládá, že se tato čísla do roku 2050 zdvojnásobí. V Rusku je podle ministerstva zdravotnictví asi 200 tisíc lidí se sluchovým postižením a nedoslýchavých občanů, ačkoli statistiky nepokrývají všechny kategorie lidí trpících sluchovým postižením. Podle Celoruské společnosti neslyšících má 13 milionů obyvatel Ruska znatelné problémy se sluchem.
Anatomie sluchového analyzátoru
1.1 Periferní část sluchového analyzátoru.
Zvuk je vlnovitý pohyb částic vzduchu. Vedení zvuku je proces dodávání zvukové energie do receptorového aparátu. Zvuková vlna prochází vnějším uchem a způsobuje vibraci bubínku, což uvede do pohybu řetězec kůstek ve středním uchu. Dále jsou vibrace patky třmenů přenášeny vestibulárním okénkem tekutinou hlemýždě a jsou přeměněny na nervové impulsy vláskovými buňkami vnitřního ucha.
1.2 Centrální část sluchového analyzátoru.
Vnímání zvuku zahrnuje proces přeměny mechanických vibrací na nervový proces s následným přenosem nervového vzruchu do centrálního nervového systému.
Ztráta sluchu – přetrvávající nedoslýchavost, která narušuje vnímání zvuků v okolním světě a řečovou komunikaci. Stupeň ztráty sluchu se může lišit od mírného snížení sluchu až po úplnou hluchotu. Diagnostiku nedoslýchavosti provádí otolaryngolog, audiolog a otoneurolog pomocí řady studií (otoskopie, audiometrie, ladičkové testy, tónová prahová audiometrie, impedancemetrie, záznam sluchových EP a otoakustických emisí atd.). Podle formy nedoslýchavosti lze použít konzervativní (sluchadla, fyzioterapie, medikamentózní terapie) a chirurgické (tympanoplastika, myringoplastika, kochleární implantace aj.).
Klasifikace nedoslýchavosti
Senzorineurální nebo senzorineurální ztráta sluchu — akutní onemocnění, při kterém je narušena funkce vnímání zvuku. Senzorineurální ztráta sluchu v důsledku poškození sluchového nervu nebo vnitřního ucha, které jsou zodpovědné za přenos zvukových impulsů do mozku, znemožňuje přeměnu mechanických vibrací na elektrické impulsy. Důsledkem je snížení vnímání zvuků a jejich zkreslení;
Vodivá ztráta sluchu — onemocnění způsobené poruchou sluchových kůstek středního ucha, ušního bubínku, které jsou odpovědné za zvukovou vodivost;
Smíšená ztráta sluchu — onemocnění, při kterém jsou narušeny funkce vedení zvuku a vnímání zvuku sluchového analyzátoru.
- Klasifikace závažnosti
(průměrný práh slyšení pro vedení vzduchu při frekvencích 500, 1000, 2000 a 4000 Hz):
2. Klasifikace podle doby výskytu
3. Podle povahy toku
– stabilní;
– progresivní;
– kolísavé;
– reverzibilní.
4. Podle závažnosti onemocnění
— náhlá – ztráta sluchu se rozvine do 12 hodin;
— akutní – ztráta sluchu se rozvine během 1-3 dnů a přetrvává až 1 měsíc;
— subakutní – ztráta sluchu přetrvává 1-3 měsíce;
— chronická (přetrvávající) – ztráta sluchu přetrvává déle než 3 měsíce.
5. Na postižené straně
– jednostranné;
– oboustranné (symetrické a asymetrické).
6. Podle etiologie
– genetické (dědičné);
– multifaktoriální (s dědičnou predispozicí);
– získaný.
Příčiny ztráty sluchu:
Cévní, infekční, traumatické, metabolické, věkem podmíněné, vrozené, dědičné, metabolické, imunitní, jako komplikace po zánětech středního ucha a dalších onemocněních středního ucha, jako je otoskleróza, tympanoskleróza a mnoho dalších, účinky ototoxických léků atd.
Diagnostika:
Stížnosti a anamnéza
Hlavními příznaky senzorineurální nedoslýchavosti u dospělých jsou ztráta sluchu, problémy se srozumitelností řeči, tinitus a pocit plnosti v uších.
Mezi údaji o anamnéze je třeba věnovat zvláštní pozornost stavu sluchu nejbližších příbuzných, povaze práce, přítomnosti infekčních a somatických onemocnění a dispenzárnímu pozorování jinými specialisty.
1. Vyšetření orgánů ORL k vyloučení patologických stavů ucha, nosu a krku, které zhoršují vedení zvuku vzduchem.
2. Tónově-prahová audiometrie
3. Impedancemetrie se skládá z tympanometrie, akustické reflexometrie a objektivního vyšetření sluchové trubice:
- Tympanometrie – záznam hodnot akustického odporu při změně tlaku ve zvukovodu – umožňuje identifikovat dysfunkce středního ucha a zvukovodu.
- Akustická reflexometrie poskytuje informace o funkci lícního nervu a stavu retrobulbárních poruch, umožňuje stanovit přítomnost FUNG a podezření na neurom sluchového nervu.
5. Multispirální počítačová tomografie spánkových kostí — umožňuje zhodnotit stavbu pouzdra kochleární kosti, vrozené vývojové anomálie, identifikovat patologii na úrovni vnitřního zvukovodu, perilymfatické píštěle, anomálie vestibulárního akvaduktu a kochleárního akvaduktu, defekty a ložiska sklerózy pouzdra kochleární kosti.
Léčba náhlé/akutní senzorineurální ztráty sluchu
- Nouzové umístění pacienta v nemocnici na otorinolaryngologickém (nebo neurologickém) oddělení nebo v případě nepřítomnosti somatických patologií u pacienta léčba probíhá ambulantně.
- Režim ochrany sluchu s vyloučením hlasitých zvuků.
- Lékařská terapie
Prevence ztráty sluchu
- Omezení užívání léků s ototoxickými účinky
- Při práci v hlučném prostředí a jiných faktorech, které mohou produkovat hlasité zvuky a silné vibrace, se doporučuje používat speciální sluchátka s potlačením hluku.
- Včasná léčba otitis a rinitidy různé etiologie
- Pokud má někdo z vašich příbuzných nedoslýchavost, doporučuje se zahájit včasnější diagnostiku sluchových funkcí.
Pokud máte stížnosti na ztrátu sluchu, měli byste co nejdříve kontaktovat lékaře ORL! Nejúčinnější léčba náhlé/akutní senzorineurální ztráty sluchu nastává v prvních dnech po vzniku potíží!