Předkožka u mužů: funkce, nemoci a léčba

Balanopostitida – jedná se o zánět hlavy penisu a předkožky. Příznaky zahrnují bolest, otok, vyrážky a nahromadění výtoku v předkožkovém vaku. Diagnóza je stanovena při fyzikálním vyšetření, provádí se laboratorní diagnostika ke stanovení příčiny: mikroskopie stěru z močové trubice, bakteriální kultivace na flóru a citlivost na antibiotika, PCR testy na STI. Biopsie kůže se provádí v nepřítomnosti pozitivní dynamiky během terapie k vyloučení neoplastického procesu. Léčba závisí na patogenetickém faktoru a může být konzervativní (antibiotika, antihistaminika, kortikosteroidy), nebo chirurgická v případě nádorové patologie a při absenci účinku.

ICD-10

N48.1 Balanopostitida

• Příčiny balangoposthitis
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky balanoposthitis
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba balanoposthitis
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Balanopostitida se nejčastěji rozvíjí u chlapců ve věku 1 až 5 let au mužů s vysoce rizikovým sexuálním chováním (polygamní vztahy, netradiční orientace, penilně-anální kontakty). Odborníci tvrdí, že 30–50 % mužů prodělá v různé míře zánět žaludu penisu a předkožky alespoň jednou, tato patologie představuje 11 % všech návštěv u urologa. Většina případů reaguje na konzervativní terapii. Balanoposthitis kandidální etiologie je zvláště závažná u lidí s dekompenzovaným diabetes mellitus, AIDS a těžkou hypovitaminózou. Opakovaný průběh často vyvolává jizvovou fimózu, která vyžaduje hospitalizaci na oddělení klinické urologie a chirurgie.

Příčiny balangoposthitis

Určitou roli hrají imunosupresivní poruchy jakékoli geneze (užívaní antibiotik nebo hormonů, chemoradiační terapie, současná těžká generalizovaná infekce). Nedostatečná hygiena vede k proliferaci mikroflóry v smegmě, která iniciuje zánět. U starších mužů se balanopostitida vyvíjí v důsledku sklerotických procesů mezi žaludem a kůží předkožky v nepřítomnosti sexuální aktivity. Tento stav je způsoben řadou různých etiologických faktorů:

• Specifické nemoci. Neisseria gonorrhoeae, trichomonas a chlamydie jsou nejčastěji detekovanými patogeny u genitálních infekcí. V 35-50% se nachází kombinované složení mikroflóry. Urogenitální kandidóza je v 90 % případů komplikována zánětem žaludu a předkožky. Také zánětlivá reakce v této oblasti je diagnostikována na pozadí herpesu, HPV a donovanózy.
• Nespecifická onemocnění. U dítěte se zánět pohlavních orgánů může vyvinout v důsledku dětských infekcí, akutních respiračních virových infekcí a angíny. U dospělých jsou příčinou balanoposthitis chronická onemocnění genitourinárního systému: prostatitida, uretritida, orchiepididymitida. Staphylococcus aureus a streptokoky skupiny B jsou nejčastěji izolovanými bakteriemi. Rekurentní balanopostitida se vyskytuje u všech pacientů s jizvanými změnami v předkožce.
• Traumatizace. Vstupní body pro infekci jsou porušení celistvosti kůže v důsledku kousnutí, přiskřípnutí zipu u kalhot, natržení uzdičky při sexuálním kontaktu nebo agresivní masturbace. Mikroflóra se může šířit z močové trubice během katetrizace a bougienage. Sekundární zánět vzniká po urologických operacích. Někdy je balanopostitida vyprovokována smegmolitovým kamenem vytvořeným v předkožce v důsledku ztluštění infikovaného smegmatu.
• Dermatologická patologie. U mužů, kteří jsou nuceni kvůli inkontinenci používat kondomy nebo plenky, se na hlavě penisu a předkožce v důsledku neustálého podráždění močí rozvine kontaktní dermatitida a sekundární balanopostitida. Lupénka, lichen planus, lichen sclerosus aj. jsou doprovázeny zánětlivými změnami na genitáliích. Bowenova choroba a erytroplázie Queyrat, prediktory rakoviny penisu, mají podobné projevy.

Patogeneze

Původci balanopostitidy se dělí na infekční (patogenní, oportunní mikroorganismy) a neinfekční (trauma, popáleniny, kontakt s chemikáliemi atd.). V oblasti genitálií jsou extrémně vyvinuté krevní a lymfatické sítě, což se projevuje výraznou exsudací při zánětu, až rozvojem fimózy a parafimózy. Zvýšená teplota a vlhkost v předkožce, alkalická reakce smegmatu (a u diabetes mellitus také glukózy) přispívají ke zvýšené reprodukci aerobních a anaerobních mikroorganismů a virů.

Porušení hygienických pravidel a také častý kontakt s agresivním prostředím vedou u oportunních patogenů k realizaci patogenních vlastností nebo k převaze patogenní mikroflóry nad oportunními. U dětí se balanopostitida často rozvine po hrubém stažení předkožky v důsledku fimózy, dlouhodobého nošení plen nebo generalizace některého infekčního onemocnění.

Klasifikace

Balanopostitida může být primární nebo doprovázet nějaký patologický proces (diabetes mellitus, nádor). Podle typu patogenu se rozlišuje balanopostitida specifická a nespecifická a podle charakteru průběhu akutní nebo chronická, komplikovaná nebo nekomplikovaná. Specialisté používají klasifikaci, která bere v úvahu prevalenci klinických projevů, na základě kterých se rozlišují následující formy:

• Jednoduchý katarál. Zánětlivý proces je mírný; na hlavě penisu a předkožce jsou oblasti hyperémie. Tato forma je typická pro muže s latentními STI, pro starší pacienty se zhoršeným premorbidním pozadím (diabetes mellitus, metabolický syndrom, kardiovaskulární selhání).
• papulární. Hyperémie je mírná, ale jsou vizualizovány nodulární prvky. Tento typ balanoposthitis je spojen s lichen planus, psoriázou a erytroplázií Queyratu.
• Skleroatrofní. Vyskytuje se u starších lidí při vyšetření, lze vidět praskliny, eroze, oblasti sklerózy a atrofie s mírnou hyperémií na pozadí. Typická je jizvatá fimóza.
• Verukózní a vegetativní. Vzniku výrůstků a vegetací předchází infekce papilomavirem, urogenitální tuberkulóza atd. Hyperémie je střední.
• Granulomatózní. Typické pro pacienty s těžkou imunosupresí v důsledku progrese oportunních infekcí, jako je generalizovaná urogenitální kandidóza. Granulomatózní výrůstky doprovázejí chronickou recidivující balanopostitidu.
• Vesikulární. Zarudnutí kůže a vzhledu vezikul předchází silné svědění. Typickým příkladem jsou herpetické erupce doprovázené reaktivní balanopostitidou.
• Pustulární. Hyperémie se liší (od mírného až po silné zarudnutí), jsou vizualizovány četné pustuly (například balanopostitida na pozadí donovanózy).
• Neprůstřelný. Vzhled puchýřů na hyperemické kůži naznačuje toxicko-alergickou povahu onemocnění. Velikost puchýřů se mění bez léčby a při pokračujícím kontaktu s provokujícím činidlem se tvoří eroze.
• Erozivní a erozivně-ulcerózní. Vyskytuje se u řady patologií: syfilis, Vincentova choroba, tuberkulóza.
• Gangrenózní. Doprovází měkký chancre a může také předcházet fulminantní formě Fournierovy gangrény. Nejtěžší typ balanoposthitis s možnou samoamputací penisu a rozvojem smrtelných komplikací.

Příznaky balanoposthitis

Klinické projevy se liší a závisí na patogenu, závažnosti procesu a doprovodné patologii. Povaha kožních vyrážek se liší. Společné pro všechny typy jsou otoky, hyperémie (různého stupně závažnosti), bolest, omezená pohyblivost předkožky a v případě dermatologické patologie svědění kůže. Nejpříznivější katarální forma se projevuje jasně: pacienti si stěžují na nesnesitelné svědění, silnou bolest v postižené oblasti, pálení při močení, otok kůže předkožky a hlavy.

Při plísňové balanopostitidě se s progresí infekce objevují hluboké trhliny a kvůli zvyšující se infiltraci se předkožka nehýbe. Výtok je bělavý, s kefírovým zápachem, na povrchu vnitřní vrstvy masa a hlavy mohou být filmy, po jejich odstranění zůstává krvácející rána.

Herpetická balanopostitida se projevuje charakteristickými průhlednými vezikuly, jejich obsah se postupně zakalí a samotný prvek se vyřeší tvorbou žlutohnědé kůry. Teplota se může zvýšit, celkový stav trpí: objevuje se slabost, zimnice, ztráta chuti k jídlu. U některých pacientů dochází ke zvětšení regionálních lymfatických uzlin. Závažnost syndromu bolesti je způsobena zapojením nervové tkáně do procesu, kde virus přetrvává.

Čím více je imunitní odpověď oslabená, tím vyšší je pravděpodobnost přeměny vezikulární formy v erozivně-ulcerózní a gangrenózní zánět. U gangrenózní formy je celkový stav těžký, což lze vysvětlit intoxikací a horečkou, pohlavní orgán je prudce zvětšený, hnis a ichor vytékají z tkání. Může být přítomna tachykardie a pokles krevního tlaku, což je prediktor (předzvěst) možného bakteriotoxického šoku.

Chronická balanopostitida má nejasné příznaky: hyperémie je epizodická, nedochází k výraznému výtoku z předkožky, nepohodlí se zvyšuje po pohlavním styku a fyzické aktivitě. Konzumace kořeněných jídel a alkoholu nepříznivé příznaky zhoršuje. Chronicita procesu často vede k atrofii kůže genitálií je suchá, vrásčitá, tenká, snadno se poraní a periodicky krvácí.

Komplikace

Mezi komplikace patří fimóza (pokud je balanopostitida primární), časté recidivy infekčních a zánětlivých procesů močových cest a sexuální dysfunkce. Riziko vzniku rakoviny penisu je vyšší u pacientů s fimózou a balanopostitidou. Byly popsány případy vzniku smegmolitů (smegma kamenů) v předkožce. U dětí se infekce nejčastěji šíří do horních močových cest (pyelonefritida, hydronefróza). U gangrenózního typu může dojít k samoamputaci penisu. Na pozadí oslabené imunitní funkce se vyvíjí plísňová septikémie a bakteriotoxický šok.

diagnostika

Etiologický faktor zánětu žaludu penisu a kůže prepuciálního vaku vyžaduje objasnění. Morfologické vyšetření je opodstatněné, pokud balanopostitida neustupuje i přes přetrvávající léčbu. Instrumentální diagnostika není nutná, s výjimkou novotvaru penisu s reaktivním zánětem. Laboratorní diagnostika je zaměřena na komplexní vyšetření, včetně identifikace onemocnění podporujících balanopostitidu (diabetes mellitus, AIDS, aterosklerotické procesy, poruchy krevního oběhu). Diagnostický algoritmus zahrnuje:

• Anamnéza a vyšetření. Urolog zjistí souvislost mezi zánětem a vyvolávajícím faktorem: trauma, nechráněný pohlavní styk, užívání antibiotik, použití spermicidů atd. Ve 30 % případů nelze určit provokující faktor. Při vyšetření se posuzuje charakter vyrážky a stav regionálních lymfatických uzlin.
• Laboratorní testy. Zpočátku se provádí stěrová mikroskopie. Při zvýšení počtu leukocytů a bakterií je indikováno další vyšetření: PCR analýza na STI, výsev biomateriálu na živná média. Provádí se testování na HIV a syfilis. Pokud existují informace o cestě pacienta do endemických oblastí, je testování na donovanózu oprávněné. Při podezření na genitální tuberkulózu se doporučuje konzultace s ftiziourologem a speciální testy.

Léčba balanoposthitis

Terapeutická opatření závisí na příčině, přičemž primární pozornost je věnována léčbě základního onemocnění. Pacientovi je vysvětlena nutnost osobní hygieny. V případě pohlavní geneze dostávají léky oba partneři. Alergici by se měli vyhýbat dráždidlům (aromatická mýdla, gely, kosmetické spreje). Při pohlavním styku, pokud je nedostatečná vlhkost, můžete použít neutrální lubrikant. Možnosti léčby balanoposthitis zahrnují:

• Systémová léková terapie. K potlačení případné sekundární infekce jsou předepsány antibakteriální léky, při svědění a alergických reakcích jsou předepsány antihistaminika a kortikosteroidy. U herpes a HPV infekcí se používají antivirotika a imunomodulátory. Antifungální léky se používají v kombinaci s hormonální terapií kandidózy na pozadí oslabené imunity, s generalizovanými lézemi.
• Místní. Hormonální, antibakteriální a antimykotické léky lze aplikovat lokálně ve formě krémů, mastí, sprejů. Zavlažování antiseptickými roztoky pomáhá zmírnit příznaky bakteriálních infekcí. Dětem jsou předepsány teplé koupele s bylinnými infuzemi, které mají protizánětlivé účinky.
• Provozní. Komplikovaná balanopostitida vyskytující se na pozadí dermatologických onemocnění, doprovázejících rakovinné a prekancerózní patologie, s jizvovou fimózou je indikací k chirurgické léčbě – obřízce. Pokud je příčinou zánětu fimóza s úzkým prstencem předkožky, lze provést prepuceplastiku. V případě souběžného tumoru penisu závisí rozsah operace na typu novotvaru a stadiu.

Prognóza a prevence

Prognóza primární nekomplikované balanoposthitis je příznivá pro sekundární balanopostitis, závisí na doprovodné patologii. Pokud jsou konzervativní opatření neúčinná, chirurgická léčba vždy zmírňuje nepříjemné příznaky. Prevence spočívá v dodržování pravidel intimní hygieny, vyhýbání se náhodnému sexu bez kondomu a absolvování pravidelných preventivních prohlídek u urologa. Chlapecké genitálie vyžadují pečlivou péči: plenky by se měly okamžitě vyměnit, neměla by se tvořit plenková vyrážka a v případě fyziologické fimózy by neměly být prováděny pokusy o hrubý pohyb hlavy penisu.

1. Vlastnosti topické terapie balanoposthitis / Ryumin D.V. // Bulletin postgraduálního lékařského vzdělávání. – 2005 – №2.

2. Vliv lokální aplikace steroidů na průběh balanoposthitis / Borovikov Yu.E // Andrologie a genitální chirurgie. — 2005 — № 4.

3. K problematice patologie hlavy a předkožky penisu Vasiliev M.M., Gomberg M.A., Kovalyk V.P., Abdumalikov R.A., Belavin A.S. — 2000 — č. 4.

4. Etiologické a patogenetické rysy balanoposthitis / Vasiliev M.M., Stepanova Yu.N., Venediktova E.V. // Sborník příspěvků z konference k 45. výročí Kliniky kožních a pohlavních nemocí. — Tver, 2001.