Rhesus inkompatibilita během těhotenství může negativně ovlivnit dítě. Podívejme se blíže na definici tohoto problému v medicíně, preventivní opatření a kojení s Rh-konfliktem. Proč je to nebezpečné? Odborné posouzení zajišťuje praktický lékař, alergolog-imunoložka Taťána Nikolaevna Dzyaduk.
— Tatyano Nikolaevno, co je Rh faktor a jak souvisí s mateřským mlékem? — Rh faktor je protein. Pokud se nachází na červených krvinkách člověka, je Rh faktor pozitivní, a pokud takový protein v krvi není, je Rh faktor negativní. 80-85% lidí je Rh pozitivních. Krevní skupina založená na tomto proteinu se nazývá systém Rh faktoru. Funkce Rh faktoru je v současnosti neznámá. Tento protein neproniká do mateřského mléka a neovlivňuje vývoj dítěte. Ale je to antigen, který může vyvolat imunitní reakci v těle matky a vést k Rh inkompatibilitě s dítětem.
— Co je Rhesův konflikt? — Rhesusův konflikt je situace, kdy imunitní systém matky zareaguje na Rhesus faktor na červených krvinkách nenarozeného dítěte a zahájí útok. Rozložení by mohlo být takto:
Problémy nastávají, když je Rh faktor matky negativní a Rh faktor dítěte pozitivní. Pro matku není tento protein normální, takže její imunitní systém považuje Rh faktor dítěte za cizorodou látku (antigen) a začíná se aktivovat a produkovat Rh protilátky třídy M a G.
- Imunoglobuliny M jsou produkovány na samém začátku záchvatu, ale neproniknou placentou a nemohou dítěti ublížit.
- Imunoglobuliny G jsou produkovány později, pronikají placentou a dostávají se do krevního oběhu dítěte, napadají a ničí jeho červené krvinky.
— Jak může imunitní systém matky napadnout červené krvinky dítěte, když se krevní proudy nemísí?
— Pokud těhotenství probíhá dobře, malé množství krve dítěte se dostává do krevního oběhu matky v době porodu, kdy dochází k odloučení placenty a krvácení. Právě v tomto okamžiku imunitní systém reaguje na Rh faktor dítěte. Během prvního těhotenství, pokud nedošlo k potratům nebo potratům, je riziko konfliktu minimální a dochází k němu pouze při porodu. Pravděpodobnost napadení červenými krvinkami se ale s každým těhotenstvím zvyšuje, takže lékař potřebuje vědět, jaké těhotenství žena má. Různé těhotenské komplikace navíc mohou vést k tvorbě Rh protilátek, protože krev dítěte se pak před porodem dostává do krevního oběhu matky.
Faktory, které zvyšují riziko Rh-konfliktu mezi matkou a plodem:
- ukončení těhotenství;
- cystický drift;
- trauma do břicha;
- intrauterinní smrt plodu;
- invazivní postupy pro odběr biomateriálu pro genetický výzkum.
Pro výpočet pravděpodobnosti Rh konfliktu je také potřeba znát anamnézu, sledovat IgG protilátky v krvi matky (pokud tyto protilátky nejsou přítomny, znamená to, že imunitní systém není aktivován a vše je v pořádku) a stanovit titry těchto protilátek (čím více jich je, tím vyšší je ohrožení dítěte). Objevily se protilátky a začaly růst – to je obraz vývoje konfliktu Rhesus: dítě trpí, červené krvinky jsou zničeny.
Pokud je při narození podezření na Rh konflikt, je dítěti odebrána krev na bilirubin. Červené krvinky obsahují hemoglobin, který se po zničení metabolizuje na bilirubin. A čím více červených krvinek je zničeno, tím vyšší je množství bilirubinu v krvi.
— Jak jinak se konflikt rhesus projevuje a jak je nebezpečný?
— Během těhotenství může ultrazvuk detekovat nepřímé známky destrukce červených krvinek — jde o zrychlení průtoku krve v aortě a střední mozkové tepně.
Po narození, v závislosti na závažnosti stavu, může být novorozenec bledý, cyanotický, se známkami tachykardie. Nejtěžším projevem Rh-konfliktu je hydrops fetalis a syndrom novorozeneckého edému (kvůli velkému počtu zničených červených krvinek je těžká anémie, tekutina z krve přechází do orgánů, dítě nedýchá nebo velmi těžce dýchá, jsou problémy s prokrvením a cirkulací).
Rhesusův konflikt u novorozence se nemusí projevit okamžitě. Dítě se narodí navenek normálně, ale během prvních dvou dnů se prudce zvyšuje množství bilirubinu a dítě zežloutne. Čím vyšší je množství bilirubinu v krvi, tím je dítě žlutější. Jedná se o hemolytické onemocnění neboli žloutenku novorozenců.
Mírné projevy Rhesusova konfliktu spočívají v mírném zvýšení množství bilirubinu. – není třeba je léčit, odejdou samy. Ale čím je situace závažnější, tím je zapotřebí více léčby.
— Je možné kojit s Rhesusovým konfliktem a je potřeba speciální přístup ke kojení v případě hemolytického onemocnění novorozence?
— Hemolytická nemoc novorozence v důsledku inkompatibility Rh-negativní krve matky a Rh-pozitivní krve dítěte se projevuje zvýšením hladiny bilirubinu v krvi dítěte nebo anémií různé závažnosti.
Jak tuto situaci ovlivňuje kojení?
- Mateřské protilátky (imunoglobulin G), produkované proti antigenům na červených krvinkách dítěte, procházejí placentou a napadají je.
- Při narození přestanou imunoglobuliny G vstupovat do těla dítěte – nedostanou se do mateřského mléka. V případě Rhesus konfliktu je kojení zachováno.
Konflikt Rhesus sám o sobě není kontraindikací kojení. Mýty, že by v tomto případě nemělo být dítě kojeno, souvisí s tím, že hemolytické onemocnění novorozence způsobené Rh-konfliktem je často zaměňováno s jinými typy žloutenky. Nejčastější z nich, benigní žloutenka novorozenců, je fyziologická situace, kdy po narození miminka dojde k masivnímu rozpadu nadbytečných červených krvinek. A při kojení se právě tato žloutenka prodlužuje. Není známo, proč k tomu dochází, ale je to normální, pokud se bilirubin nezvýší na určitou úroveň.
Podívejte se také na video, ve kterém kandidátka lékařských věd, dětská lékařka, neonatoložka Zainiddinova Rabiyat Salakhiddinovna hovoří o tom, jak vitamin K pomáhá předcházet rozvoji hemolytické choroby a proč se dětem v porodnici podává injekce tohoto vitaminu
— Tatyano Nikolaevno, jaká doporučení dává Světová zdravotnická organizace pro prevenci a překonání konfliktu Rhesus?
— Doporučení ruských specialistů a WHO v této situaci se shodují a jsou upravena dokumenty.
Pokud je krev matky Rh negativní a krev otce Rh pozitivní, pak je ženě ve 28. týdnu těhotenství podán anti-Rh imunoglobulin, pokud v krvi nejsou protilátky proti Rh faktoru. To zabraňuje tvorbě protilátek proti Rhesus. Pokud má matka již protilátky v krvi, pak je zavedení imunoglobulinu zbytečné.
Anti-Rhesus imunoglobulin se podává také v situacích, kdy je vysoká pravděpodobnost, že se krev dítěte dostane do těla matky, např. v případě hrozícího potratu, poranění břicha, invazivní biopsie choriových klků nebo amniocentézy.
Podání imunoglobulinu matce se provádí do 72 hodin po porodu (po potvrzení Rh pozitivního stavu novorozence). V některých doporučeních se toto období prodlužuje na měsíc, pokud z nějakého důvodu není možné podat imunoglobulin během prvních tří dnů. Postup je důležitý pro prevenci Rhesus konfliktu v dalších těhotenstvích.
— Co by měla matka dělat, je-li její dítě odstaveno ze zdravotních důvodů? Jak krmit miminko?
— Pokud je ukončení kojení způsobeno zdravotním stavem dítěte, může být krmeno odstříkaným mateřským mlékem z lahvičky nebo speciální hadičkou. Pokud matka mléko nemá, může použít dárcovské mléko, připravené výhradně ve zdravotnickém zařízení se všemi bezpečnostními a sterilizačními opatřeními, nebo přejít na upravenou mléčnou formuli.
Smíšené krmení lze doporučit předčasně narozeným dětem a dětem s nízkou porodní hmotností, protože pro velmi slabé miminko s nízkou porodní hmotností bude sání prsu představovat silnou fyzickou zátěž a může více zhubnout, než přibrat z mateřského mléka. V této situaci je předepsáno doplňkové krmení umělou výživou.
Důvody dočasného nebo trvalého přechodu na umělé mléko jsou obecné, neexistují žádné zvláštní indikace pro Rh-konflikt. Zde jsou situace, kdy dítě dostává umělé mléko ještě v porodnici:
- vážný stav dítěte, kdy se nemůže samo živit nebo je v bezvědomí;
- vážný stav matky;
- nedostatek laktace;
- neochota ženy kojit.
— Jak se liší kojenecká výživa pro novorozence s hemolytickým onemocněním od běžných mléčných výrobků?
— Výběr umělé výživy závisí na stavu dítěte. Pokud novorozenec nepodstupuje žádnou léčbu (transfuze krve, infuze červených krvinek, preparáty železa), lze mu předepsat jakoukoli formuli, ideálně obohacenou železem. Pro hemolytické onemocnění neexistují žádné speciální směsi a jiné problémy řeší směsi založené na hydrolýze bílkovin nebo aminokyselin. Pro předčasně narozené děti lékař vybírá vzorec z řady označené PRE.
Při výběru běžné mléčné formule by matka měla věnovat pozornost jejímu složení. Ve výživě pro novorozence je žádoucí snížené množství bílkovin, vyvážený poměr syrovátkové a kaseinové frakce blízký mateřskému mléku, přítomnost železa, pre- a probiotika. Prebiotická složka je důležitá zejména v případě, že se miminko narodilo císařským řezem, protože v tomto případě může mít problémy se střevní biocenózou. Všechny výše uvedené vlastnosti zohledňuje značka MAMAKO ® Premium kojenecké výživy z kozího mléka.
Rhesus konflikt se v dnešní době vyskytuje mnohem méně často než dříve, protože porodnická a gynekologická služba tento problém sleduje a ve správný čas přijímá preventivní opatření. Pokud dojde ke konfliktu Rhesus, matka může kojit – zde neexistují žádné obecné kontraindikace. Hemolytický stav novorozenců je úspěšně léčen a prochází bez následků – dítě se následně prakticky neliší od dětí bez Rh-konfliktu.
* Mateřské mléko je nejlepší potravou pro kojence. WHO doporučuje výlučné kojení po dobu prvních 6 měsíců života dítěte a pokračování v kojení po zavedení příkrmů až do věku 2 let. Před zavedením nových produktů do stravy dítěte byste se měli poradit s odborníkem. Materiál slouží pro informační účely a nemůže nahradit rady zdravotnického pracovníka. Pro krmení dětí od narození. Výrobek je certifikovaný.