Rosacea je chronické zánětlivé kožní onemocnění, které často postihuje obličej. Může způsobit zarudnutí, hrbolky, vyrážky a různé další příznaky. V současné době neexistuje žádné konkrétní pravidlo, které by přesně určilo příčiny růžovky, ale existuje řada faktorů, které se mohou na jejím vzniku podílet. Příčina růžovky zůstává kontroverzním tématem a stále probíhá výzkum, aby bylo možné této nemoci lépe porozumět. Nyní se uznává, že růžovka může být způsobena kombinací faktorů, včetně genetické predispozice, expozice vnějším spouštěčům a některých vnitřních faktorů.
Co je Rosacea
Rosacea (acne rosacea) je chronické kožní onemocnění charakterizované prodlouženou dilatací kapilár, výskytem papulí a pustul (uzlů a puchýřů), otokem a zarudnutím kůže. Tento stav obvykle postihuje pokožku obličeje, ale může také postihnout krk, hrudník, horní část zad a pokožku hlavy. Nejčastěji se vyskytuje u kavkazských žen se světlou pletí ve věku 30 až 50 let. Prevalence růžovky v evropské populaci se pohybuje od 1,5 % do 10 %. Příčiny rosacey nejsou zcela pochopeny. V současnosti se vědci domnívají, že na jeho vývoji se podílí mnoho faktorů. Některé z nich (vnitřní nebo endogenní faktory) vytvářejí příznivé prostředí, ale nejsou předpokladem pro vznik příznaků růžovky. Na vzniku různých projevů onemocnění u lidí k nim disponovaných se podílejí další faktory (vnější či exogenní). K rozvoji a progresi růžovky přispívají následující faktory:
- Genetický faktor: Asi 15-40 % pacientů s rosaceou uvádí, že některý z jejich příbuzných měl také příznaky tohoto onemocnění.
- Počáteční porucha regulace vaskulárního tonu: sklon k přechodné hyperémii (zarudnutí) obličeje a záchvatům migrény.
- Porucha lymfatického oběhu a lokální lymfostáza (překrvení lymfy).
- Hormonální změny: menstruace, těhotenství, menopauza a endokrinní onemocnění mohou být jak příčinou onemocnění, tak jeho zesilovačem.
- Změny ve fungování mazových žláz (seborrhea) a aktivita mikroskopických parazitických roztočů – demodexu, kteří obývají lidskou kůži.
- Poruchy trávení, infekce Helicobacter pylori, špatná strava (konzumace kořeněných jídel a teplých nápojů).
- Nepravidelnosti ve fungování imunitního systému.
- Poškození kůže intenzivním ultrafialovým zářením, spálením, častými návštěvami solárií.
- Stres a další psycho-emocionální poruchy.
- Špatné návyky, jako je kouření a zneužívání alkoholu.
- Profesionální faktory, jako je práce venku v extrémních povětrnostních podmínkách (chlad, horko, vítr) a vysoké teploty, vystavení dráždivým chemikáliím na kůži a další faktory.
- Nežádoucí účinky některých léků (např. léky na bázi bromu a jódu) a nekontrolované užívání lokálních hormonálních léků k léčbě onemocnění.
- Používání pleťové a dekorativní kosmetiky obsahující chemické dráždivé látky.
Rosacea je tedy multifaktoriální onemocnění a její rozvoj je usnadněn různými vnitřními a vnějšími faktory, které se mohou lišit v závislosti na individuálních charakteristikách každého pacienta.
Příznaky
Klinický obraz rosacey se může projevovat různými formami a příznaky onemocnění se mohou u každého pacienta lišit. Převládající příznaky závisí na formě a trvání onemocnění, účinnosti zvolené léčby a také na individuálních vlastnostech těla.
Jedním z hlavních příznaků růžovky je výskyt červených skvrn na obličeji, zejména na tvářích, nose, bradě a na čele. Na začátku onemocnění mohou být příznaky mírné, ale časem mohou zesílit a vést k velkému nepohodlí a psychickým problémům.
Mezi hlavní příznaky rosacey patří:
- Občasné nebo přetrvávající zarudnutí kůže (erytém) ve střední části obličeje, zejména na tvářích. Barva postižených oblastí kůže se může lišit od jasně růžové až po namodralou v závislosti na délce trvání onemocnění.
- Suchost a zvýšená citlivost pokožky.
- Tvorba pavučinových žilek a pavučinových žilek (teleangiektázie). Nejčastěji se vyskytují kolem křídel nosu.
- Vzhled hustých růžovo-červených uzlů (papulí) vyčnívajících nad povrchem kůže. Mohou být jednotlivé nebo splývat do jednoho společného hrbolatého povrchu, někdy s odlupováním.
- Tvorba puchýřů (pustul), které se často vyskytují v místě papul. Pustuly mohou obsahovat serózní tekutinu nebo hnis (v případě infekce).
- Otok a ztluštění postižených oblastí kůže. V některých případech to může vést ke zkreslení rysů obličeje, jako je zvětšený a zarudlý nos (rhinophyma).
- Oční porucha charakterizovaná otokem a zarudnutím očních víček, svěděním na okrajích očních víček, tvorbou krust na koříncích řas, pocitem suchých očí, slzením a pocitem cizího tělesa. V těžkých případech může dojít ke zhoršení zraku až do úplné ztráty včetně.
Rosacea je obvykle chronická, s periodickými exacerbacemi a remisemi. Některé projevy (například pustuly a papuly) se vyskytují pouze během exacerbací. Další příznaky, jako je přetrvávající difúzní erytém centrálního obličeje, teleangiektázie a fimotické změny, mohou být trvalé, přítomné jak během vzplanutí, tak během období remise.
vývojová patogeneze
Mechanismy rozvoje růžovky jsou stále předmětem aktivního výzkumu a objasňování. Nedávné studie nám však umožňují dospět k závěru, že poruchy vaskulárního tonusu, jmenovitě angioneuróza, hrají důležitou roli v patogenezi tohoto onemocnění. Je třeba poznamenat, že mediátor bradykinin hraje klíčovou roli ve vývoji dočasného a trvalého zarudnutí obličeje a jeho hladina se také zvyšuje během menopauzy, což způsobuje charakteristické návaly horka. Stejný účinek je pozorován v reakci na psycho-emocionální podněty], zejména u lidí s nestabilní psychikou a tendencí k výrazným vegetativním projevům.
Kromě toho je rosacea spojena s uvolňováním dalších zánětlivých vazoaktivních mediátorů, jako je histamin, serotonin a prostaglandin.
Studie také potvrzují, že změny v mikrovaskulárním řečišti aktivují specifické proteiny známé jako katelicidiny. Tyto proteiny ovlivňují buňky vnitřní výstelky krevních cév (endoteliální buňky) a mohou také ovlivnit lokální imunitu a způsobit zánět. Hladiny katelicidinů, stejně jako proteázových enzymů, jsou významně zvýšené v kůži obličeje lidí s růžovkou.
Nadměrné ultrafialové záření navíc může změnit tonus cév poškozením cévní stěny, což vede k její atonii a zvýšené křehkosti. Ultrafialové paprsky navíc způsobují degradaci kolagenových vláken v dermis, čímž se pokožka stává zranitelnější vůči vnějším faktorům.
Zvláštní mechanismus pro rozvoj rosacey je pozorován, když je vyvolán užíváním lokálních kortikosteroidních léků (zejména těch, které obsahují fluor). Když jsou tyto produkty aplikovány lokálně na obličej, zejména u lidí náchylných k růžovce, rychle se vstřebávají malými krevními cévami, které jsou v této oblasti hojné. Kromě toho mohou tyto léky tvořit jakési „skladiště“ na povrchu kůže ve zvětšených folikulárních otvorech, kterými pronikají do mazových žláz. Dlouhodobé užívání steroidních léků zhoršuje baktericidní vlastnosti pokožky, tonizuje epidermis a zvyšuje pravděpodobnost pronikání patogenních mikroorganismů do hlubokých vrstev kůže, což následně způsobuje zánětlivé reakce.
Přítomnost zánětlivých procesů při tvorbě papulí a pustul souvisí také s bakterií Bacillus oleronius, kterou vylučují roztoči demodex. Epidermální stafylokok se navíc často podílí na vzniku pustulárních vyrážek a poruch vidění.
Chronický zánět je doprovázen funkční nedostatečností drobných krevních a lymfatických cév obličeje, což vede k rozvoji otoků (lymfedémů), vazivových změn a ztluštění kůže.
Na základě nedávných studií lze tedy dojít k závěru, že patogeneze rosacey je způsobena komplexem faktorů, mezi které patří porucha cévního tonu, zánětlivé procesy, expozice ultrafialovému záření a užívání kortikosteroidů. Pochopení těchto mechanismů umožní vývoj efektivnějších přístupů k léčbě a managementu tohoto onemocnění.
Klasifikace a fáze vývoje
Rosacea je chronický stav charakterizovaný obdobími exacerbace a remise a může trvat mnoho let. Navzdory tomu existuje určitá klasifikace fází patologického procesu, která pomáhá posoudit stupeň vývoje onemocnění. Obvykle existuje pět fází.
- Stádium přechodného erytému centrální části obličeje: v tomto stádiu jsou pozorovány krátkodobé epizody zarudnutí obličeje, které se objevují spontánně a mizí bez viditelných stop.
- Stádium přetrvávajícího (pozaďového) erytému a teleangiektázie: v tomto stadiu se cévní síť rozšiřuje v důsledku mnohočetných epizod přechodného erytému.
- Papulární stadium: papuly se vyvíjejí na pozadí předchozích fází.
- Pustulární stadium: charakterizované výskytem pustul.
- Infiltrativně-produktivní stadium: v této fázi jsou pozorovány edémy a fibrózní-hypertrofické změny na kůži.
Kromě toho existují čtyři hlavní podtypy růžovky:
- Erytematotelangiektatický podtyp je charakterizován dočasným erytémem, který přechází v přetrvávající erytém, teleangiektázie a edém.
- Papulopustulární podtyp zahrnuje papuly a pustuly v kombinaci s erytémem a teleangiektáziemi.
- Fymatózní podtyp je charakterizován ztluštěním kůže s hrbolatým povrchem a výskytem výrůstků na různých oblastech obličeje.
- Oční podtyp (oční růžovka) se může vyvinout v jakémkoli stádiu onemocnění a je charakterizován očními lézemi, jako je blefaritida a konjunktivitida, stejně jako přidáním dalších komplikací, jako je meibomitida a recidivující chalazion.
Kromě toho existují atypické formy vývoje růžovky:
- Granulomatózní (lupoidní) forma, při které se tvoří husté nažloutlé papuly (granulomy), které mohou po odeznění zanechat znatelné jizvy.
- Conglobate forma, charakterizovaná výskytem velkých uzlů se známkami tvorby abscesů a píštělí.
- Halogenová forma, která se vyskytuje při užívání léků obsahujících jód a brom, má klinický obraz připomínající formu konglobátu.
- Steroidní forma, která se vyvíjí v důsledku dlouhodobého užívání topických steroidních léků.
- Gramnegativní forma, která se může objevit v důsledku iracionální antibiotické terapie a je charakterizována přidáním gramnegativních mikroorganismů.
- Fulminantní forma, u které se patologické příznaky vyvíjejí velmi rychle a zahrnují otoky, hyperémii, papuly a pustuly splývající do jediného hnisavého ložiska.
Možné komplikace
Rosacea, i když jde o chronické kožní onemocnění, může pacientům způsobit různé komplikace a problémy. Zde jsou některé z nejčastějších komplikací růžovky:
- Telangiektázie a červené skvrny: Rozšířené kapiláry a přetrvávající erytém (zarudnutí) obličeje, které jsou charakteristické pro rosaceu, se mohou stát trvalými a způsobit teleangiektázie, viditelné pavoučí žilky na kůži. Červené skvrny a viditelné kapiláry mohou výrazně ovlivnit vzhled pacienta a způsobit psychické nepohodlí.
- Papuly a pustuly: V některých případech růžovka postupuje do bodu, kdy se na kůži objevují papuly a pustuly – zánětlivé vyrážky, které mohou být bolestivé a svědivé. Tato komplikace může vést k jizvení a změnám struktury kůže.
- Oční komplikace: U některých pacientů může růžovka vést k očním komplikacím, včetně blefaritidy (zánět očních víček), konjunktivitidy (zánět sliznice oka), meibomianitidy (zánět meibomických žláz očních víček) a dalších problémů se zrakem. To vyžaduje další léčbu a péči o oči.
- Vyrážky podobné růžovce: U některých lidí může být růžovka nesprávně diagnostikována nebo se může vyskytnout společně s jinými dermatologickými stavy, jako je periorální dermatitida nebo seboroická dermatitida. To může způsobit další problémy v diagnostice a léčbě.
- Psychologické a emocionální problémy: Rosacea, zvláště když je doprovázena viditelnými kožními vyrážkami a změnami vzhledu, může způsobit negativní emocionální reakce, včetně nízkého sebevědomí a deprese. Pacienti mohou kvůli vnějším projevům nemoci pociťovat pocity studu, méněcennosti a sociální izolace.
- Rohovka a oční komplikace: V některých případech může růžovka vést k rozvoji rohovkových komplikací, jako je keratitida (zánět rohovky), skleritida (zánět očního bělma) a iridocyklitida (zánět duhovky). Jedná se o závažné komplikace, které vyžadují lékařskou intervenci a léčbu.
- Neustálé kožní změny: Opakované vzplanutí růžovky a kožních zánětů může vést k tenké, citlivé pokožce, zvýšené náchylnosti k podráždění a dokonce i rozvoji dermatitidy. To může omezit používání některých kosmetických a pečujících výrobků.
Je důležité poznamenat, že komplikace růžovky se mohou lišit od pacienta k pacientovi a závisí na závažnosti a povaze onemocnění. Včasná léčba a okamžitá lékařská péče může pomoci předejít nebo snížit riziko komplikací a zlepšit kvalitu života pacientů trpících růžovkou.
diagnostika
K diagnostice rosacey se primárně využívá dermatologické vyšetření, nejlépe s dermatoskopií, dále rozbor klinického obrazu a stížností pacienta. S pokrokem v lékařské technologii se však objevily nové testovací metody, které mohou být užitečné při diagnostice růžovky.
Povinným diagnostickým příznakem růžovky je přetrvávající erytém centrální oblasti obličeje, který přetrvává po dobu nejméně tří měsíců a nerozšíří se do oblasti kolem očí. Všechna diagnostická kritéria pro rosaceu lze rozdělit na základní a doplňková:
Mezi hlavní diagnostická kritéria patří intermitentní a přetrvávající erytém, teleangiektázie, papuly a/nebo pustuly.
Mezi další diagnostická kritéria patří pocity pálení a brnění, otok obličeje, suchá kůže, zánětlivé plaky, známky očního postižení a fimotické výrůstky. Diagnóza obvykle vyžaduje splnění alespoň dvou kritérií.
Další instrumentální a laboratorní studie mohou být použity k vyloučení jiných onemocnění s podobnými příznaky a k objasnění charakteristik vývoje a mechanismů onemocnění. Některé z nich zahrnují:
- Mikroskopie kožních seškrabů k detekci roztočů demodex.
- Analýza obsahu pustul na přítomnost sekundární bakteriální infekce.
- Krevní test na markery systémových onemocnění pojiva.
- Dopplerografie, která umožňuje studovat mikrohemodynamiku kůže obličeje a změny rychlosti průtoku krve.
- Ultrazvuk kůže, který umožňuje studovat strukturu infiltrátů, fymatózních výrůstků a určit tloušťku vrstev kůže.
- Konfokální laserová skenovací mikroskopie je inovativní metoda, která umožňuje vizualizaci struktury kůže do hloubky 300-400 mikrometrů. S jeho pomocí můžete studovat stav mikroskopických cév, buněk různých vrstev kůže, posoudit stupeň xerózy (suchosti) a odlupování a také určit počet roztočů demodex.
Použití dalších vyšetřovacích metod, jako je kožní seškrabová mikroskopie, analýza obsahu pustul, rozbor krve a konfokální laserová skenovací mikroskopie, tedy může pomoci při stanovení diagnózy rosacey, vyloučení jiných onemocnění a přesnější charakterizaci rysů onemocnění.